Международный стандарт лечения ревматоидного артрита


Ревматоидный артрит – это заболевание, которое ученые изучают уже много лет. С многолетним опытом врачи научились диагностировать и лечить патологию. На сегодняшний день в медицине существуют единые стандарты ревматоидного артрита, его диагностики и лечения.

Международная медицина выделяет два типа развития ревматоидного артрита: первичный и вторичный. Первичный тип предусматривает развитие недуга вследствие старения человека, отсутствия контроля необходимых физических нагрузок, травмы. Вторичный тип недуга может возникнуть вследствие полученных серьезных травм, либо чрезмерных нагрузок. В зависимости от типа происхождения патологии, врачи проводят стандартное обследование пациента, а также назначают соответствующее лечение ревматоидного артрита, которое определено таблицей международных медицинских стандартов.

Стандарт лечения патологии

Поскольку каждое заболевание развивается по-разному, а также имеет свое происхождение, свои симптомы и другие показатели, для его лечения используют разные методы и препараты. Стандарт лечения ревматоидного артрита предусматривает индивидуальное рассмотрение степени заболевания и особенности его течения, с назначением индивидуального способа лечения. В медицине таких способов рассматривается два: медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство. Далее проводится реабилитация пациента.


Основная цель медикаментозной терапии — это устранение симптомов недуга, остановка развития заболевания. Международный стандарт лечения ревматоидного артрита медикаментами предусматривает назначение противовоспалительных, обезболивающих средств. Для получения результатов от приема препаратов необходимо зафиксировать пораженный сустав. На ранних стадиях развития недуга его еще можно вылечить, с помощью специальных препаратов. Однако, если патология находится в запущенном состоянии, терапия предусматривает стабилизацию состояния пациента и его поддержание, с целью предотвращения осложнений.

Как правило, препараты, которые назначаются специалистами при диагностировании данной патологии, имеют разное происхождение. Нестероидные средства могут провоцировать появление побочных действий со стороны пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта. Поэтому назначается сопутствующий прием медикаментов для защиты желудка, а сам препарат принимается во время приема пищи.

Во время приема кортикостероидных средств побочные действия могут проявляться отечностью лица, повышением массы тела, атрофией мышц ног. Чтобы избежать негативного проявления, необходимо постепенно снижать дозировку препарата. Для сохранения функциональности костных тканей рекомендуется дополнительный прием кальция. Категорически не рекомендуется резко останавливать прием препаратов, поскольку это может спровоцировать приступы недуга.


Хирургическое вмешательство предусматривает удаление поврежденных участков, а также частичную замену пораженного сустава. Согласно международному стандарту лечения ревматоидного артрита, операция — это крайняя мера в лечении. Решение относительно замены сустава имплантатом принимается только в крайних случаях.

Современные стандарты патогенетической терапии ревматоидного артрита. Рекомендации ЕиЬАИ

Д.Е. Каратеев ГУ Институт ревматологии РАМН

Цели лечения ревматоидного артрита

• Подавление суставной и внесуставной симптоматики

• Предотвращение деструкции, деформации суставов и связанной с этим потери функции

• Улучшение (сохранение) качества жизни

• Достижение ремиссии

• Увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня

Основные группы лекарственных средств для лечения РА

• Нестероидные противовоспалительные препараты

— Неселективные НПВП

— Селективные НПВП

• Глюкокортикоиды

• Базисные противовоспалительные препараты

— Синтетические БПВП


— Биологические БПВП (биологические препараты)

Слайд Слайд Слайд

нпвп

• Основная группа препаратов для симптоматической терапии РА, по эффективности выше анальгетиков (категория доказательности А)

• НПВП не влияют на прогрессирование поражения суставов (категория доказательности А) и не назначаются в качестве монотерапии при установленном диагнозе РА

• Различные НПВП в эквивалентных дозах не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов (категория доказательности А)

• С-НПВП не уступают по эффективности Н-НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ (категория доказательности А)

• При наличии у больного факторов риска гастропатии лечение следует начинать с С-НПВП, при необходимости назначить ингибиторы протонной помпы (категория доказательности А)

Г л юкокортикоиды

• Низкие дозы ГК (<10 мг/сут преднизолона) эффективно контролируют суставные проявления РА (категория доказательности А) и могут способствовать торможению прогрессирования эрозивного процесса при назначении с БПВП (категория доказательности В)

• Нежелательно использовать в монотерапии

• Повышенные дозы ГК сопровождаются нежелательными реакциями и должны использоваться по специальным показаниям (системные проявления и т.д.)

• Пульс-терапия ГК позволяет достигнуть быстрого подавления воспалительной активности (категория доказательности В), влияние на прогрессирование деструкции не доказано


• Локальная терапия ГК позволяет достигнуть быстрого подавления воспалительной активности, влияние на прогрессирование деструкции не доказано

Базисные противовоспалительные препараты (синтетические)

• Основная группа средств для лечения РА (категория доказательности А), «золотой стандарт» — метотрексат, другие наиболее широко применяемые препараты — лефлуномид, сульфасалазин

• Терапия БПВП должна начинаться как можно раньше, желательно в пределах 3 месяцев от появления симптоматики РА (категория доказательности В)

• Раннее назначение БПВП позволяет улучшить функцию и замедлить деструкцию суставов (категория доказательности В)

• Чем больше длительность болезни к моменту первого назначения БПВП, тем ниже эффективность (категория доказательности А)

• Регулярный мониторинг активности РА и ответа на лечение (рекомендован индекс DAS) улучшает результаты терапии (категория доказательности В)

• Требуется тщательный мониторинг токсичности

• Лечение БПВП продопжается неопредепенно долго, включая периоды ремиссии

Слайд Слайд Слайд

Развитие соглашений по биологической терапии ревматических заболеваний

• 1999 — D. Fürst и соавт. обосновали необходимость разработки консенсуса по биологическим препаратам

• 2000-2001 — консенсусы EULAR по блокаторам ФИО

• 2002-2007 — консенсусы EU LAR по биологическим препаратам (кроме блокаторов ФНО, включены анакинра, ритуксимаб, абатасепт)


• Дополнительные консенсусы:

— По применению блокаторов ФНО при АС (2003, 2006)

— По применению ритуксимаба при РА (2007)

Основные положения консенсуса 2007 г. Блокаторы ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт)

• У большинства больных блокаторы ФНО назначаются в комбинации с метотрексатом, но также могут комбинироваться с другими 6ПВП, такими как лефлуномид, сульфасалазин (категории доказательности А, В)

• Блокаторы ФНО могут быть эффективны у больных, не получавших ранее метотрексат и у ряда пациентов могут использоваться в Качестве Первого БПВП (категории доказательности А, й)

• При необходимости блокаторы ФНО могут использоваться в монотерапии, но комбинация с метотрексатом превосходит монотерапию блокаторами ФНО по выраженности ответа на лечение и влиянию на рентгенологическое прогрессирование (категория доказательности А)

• Нет доказательств, что какой-либо блокатор ФНО эффективнее других препаратов из этой группы и должен использоваться первым

(категории доказательности А, В)

Основные положения консенсуса 2007 г. Блокаторы ФНО (продолжение)

• Эффект от лечения блокатором ФНО должен наступать в течение 12 недель (категории доказательности А, В), В Случае недостаточной эффективности показан пересмотр схемы лечения — повышение дозы биологического препарата, смена БПВП (категория доказательности А);

• При длительной терапии каким-либо блокатором ФНО может наблюдаться феномен «потери эффекта», это не означает, что другой блокатор ФНО также будет неэффективен, но переключение на ДРУГОЙ ОЛОКатОр ФНО имеет ограниченное значение (категории доказательности В, О)


• В случае непереносимости одного из блокаторов ФНО пациент может ответить на терапию другим препаратом этой группы, но вероятность непереносимости второго также увеличивается (категории доказательности В, О)

• Блокаторы ФНО достоверно тормозят развитие эрозивного процесса,

В том числе И у больных со слабым клиническим Эффектом (категория доказательности А), но значение этого для оценки отдаленных результатов лечения пока неясно

• Применение блокаторов ФНО является экономически эффективным (категория доказательности О)

Слайд Слайд Слайд

Основные положения консенсуса 2007 г. Блокаторы ФНО: безопасность

■ Риск развития или активации туберкулеза, возможно с атипичной клиникой (категория доказательности С), необходимо проведение скринингового обследования (анамнез, осмотр, рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба) кахдому пациенту (категории доказательности В, С, О)

■ Несколько повышен риск развития серьезных бактериальных инфекций (категория доказательности В), наиболее частыми локализациями являются кожа, мягкие ткани и суставы (категория

доказательности С)

• Существует возможность развития оппортунистических инфекций, НО частота ИХ очень низка (категории доказательности С, й)

■ Комбинирование разных биологических препаратов не рекомендуется из-за существенного повышения риска серьезных инфекций (категория доказательности А)


• Блокаторы ФНО не должны назначаться пациентам, инфицированным вирусом гепатита В (категория доказательности С), но они не ухудшают состояние пациентов и вирусную нагрузку при Гепатите С (категория доказательности С и О)

Основные положения консенсуса 2007 г. Блокаторы ФНО: безопасность (продолжение)

• Инфузионные реакции наблюдаются нечасто в целом и редко бывают серьезными (категории доказательности А, В, С), лечение -назначение глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов

(категории доказательности В. С)

• Сведения о риске развития злокачественных новообразований на фоне терапии олокаторами ФНО противоречивы в связи с повышенным риском новообразований при РА вообще, в особенности лимфом (категория доказательности с); небольшое повышение риска развития солидных опухолей, включая ОПУХОЛИ КОЖИ (категория доказательности С)

• Нет определенных данных о повышении частоты прогрессирования застойной сердечной недостаточности или связанной с ней летальности при лечении стандартными дозами инфликсимаба (до 5 мг/кг массы тела) или этанерсепта, хотя применение инфликсимаба в дозе 10 мг/кг массы тела ассоциировано с риском ухудшением состояния больных, особенно при НМУ классах МУНА

Основные положения консенсуса 2007 г. Ритуксимаб

• Ритуксимаб используется в комбинации с метотрексатом или в монотерапии (категории доказательности А, й) Курсами ПО 2 ИНфуЗИИ по 1000 мг (в некоторых случаях возможно 500 мг) с интервалом в 2 недели (категория доказательности А)


■ Повторные курсы ритуксимаба проводятся не ранее чем через 16 недель, обычно после 24 недели (категория доказательности й)

• Ритуксимаб замедляет рентгенологическое прогрессирование у больных с недостаточным ответом на блокаторы ФНО (категория доказательности Р)

• Эффект лечения ритуксимабом может зависеть от наличия ревматоидного фактора — менее отчетливый эффект может наблюдаться у пациентов, негативных по ревматоидному фактору И антицитруллиновым антителам (категория доказательности О)

• Нет данных о повышении на фоне лечения РА ритуксимабом частоты туберкулеза, серьезных оппортунистических инфекций и солидных опухолей, но настороженность врача должна сохраняться (категория доказательности О)

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

  • Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза;
  • Подробная классификация патологии;
  • Диагностика;
  • Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой;
  • Стандарты лечения.

Внимание!

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

  • Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации;
  • Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:


  • Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов;
  • Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов;
  • Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

  • Суставная скованность или затруднение движений не менее часа;
  • Наличие артрита 3-х и более суставов;
  • Воспаление мелких суставов верхней конечности;
  • Одинаковое поражение справа и слева;
  • Присутствие ревматоидных узелков;
  • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
  • Рентгенологические признаки данного заболевания.

На заметку!

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Критерии Баллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
  • 1 крупный
0
  • 2-10 крупных
1
  • 1-3 мелких
2
  • 4-10 мелких
3
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)
5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
  • Отрицательны
0
  • Слабо позитивны
2
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
  • Норма
0
  • Превышение нормы
1
Продолжительность отёчности суставов:
  • До 6 недель
0
  • Более 6 недель
1

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

  • Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни;
  • Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев;
  • При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев;
  • При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами;
  • Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

Группа Лекарственные средства
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) Мелоксикам

Диклофенак

Ибупрофен

Индометацин

Базисные противовоспалительные Первого ряда:

Метотрексат

Лефлуномид (Арава)

Сульфасалазин

Второго ряда:

Адалимумаб

Инфликсимаб

Голимумаб

Глюкокортикостероиды Медрол

Преднизолон

Дексаметазон

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.

Основные противопоказания к назначению:

  • Пожилой возраст;
  • Гастрит и язва желудка;
  • Сердечнососудистые заболевания.

Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:

  • Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции;
  • Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза;
  • Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)

Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.

Важно!

При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.

Самые популярные БПВЛ:

  • Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты;
  • Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности;
  • Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.

Глюкокортикостероиды

Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.

Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.

Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.

Диагностика артрита

Исходя из рекомендаций международного протокола лечения ревматоидного артрита, диагностика болезни производится по результатам обследований:

  • Осмотр лечащего врача. При ранней стадии развития болезни определяют наличие болезни при помощи осмотра, прощупывания поврежденного участка;
  • Рентгеновский снимок. На рентгеновском снимке видны места патологии, метод обследования является ключевым;
  • Анализ крови. Обычное взятие крови на анализ не позволяет выявить заболевание, дает общую картину состояния пациента. Существует анализ на ревматические, аутоиммунные заболевания, позволяющий определить наличие ревматоидного артрита.

Общие признаки ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит сопровождается болевыми ощущениями различного типа: проявляться время от времени, быть постоянными. Если болезнь пустить на самотек, боль в суглобах будет непрекращающейся.

Изменение внешнего вида пораженного участка. При заболевании ревматоидным артритом нога искривляется по причине нарушений оттока жидкости, на пальцах часто появляются разнообразные наросты в виде шишек, ноги постоянно отекают.

Ограничивается подвижность, появляется ощущение окаменелости ног. Причина состоит в появлении костных наростов.

Громкий, выраженный хруст в коленном суставе появляется по причине того, что специальная естественная смазка, именуемая синовиальной, перестает вырабатываться в требуемом количестве, между суглобами образуется сухость.

На коже, в местах поражения, появляется краснота, суставы со временем подвергаются серьезной деформации: образуются наросты, происходят самопроизвольные вывихи.

Консервативное лечение

Медикаментозный метод является консервативным, основная цель – борьба с симптомами, остановка развития патологий ревматоидного артрита. Стандарт предписывает применение обезболивающих, противовоспалительных препаратов. Пораженный суглоб стоит зафиксировать. При поражении колена, в область сустава вводится инъекция препарата противовоспалительной нестероидной группы. На начальных этапах развития болезни имеет смысл введение восстановительной терапии с использованием препаратов гиалуроновой кислоты, хондропротекторов. На поздних этапах развития заболевания прием медикаментозных средств назначается с целью стабилизации, поддержания состояния больного.

Препараты нестероидной противовоспалительной группы имеют побочные эффекты, связанные с работой желудочно-кишечного тракта, прием рекомендуется производить во время еды. В ходе лечения больному назначают препараты для обеспечения защиты желудка от образования язвенной болезни.

При назначении кортикостероидных препаратов, призванных снимать сильное воспаление, использовании их в высоких дозах в течение длительного времени, в качестве побочных эффектов проявляется отечность лица, увеличение массы тела, атрофия мышц ног. Негативных факторов можно избежать посредством постепенного снижения дозировки препарата. Резкий отказ от препаратов группы не рекомендуется, провоцирует приступы болезни. Истончения костных тканей при приеме препарата можно избежать путем дополнительного приема препаратов кальция, витамина D.

С медикаментами, при консервативном лечении назначается курс физиотерапии. Регулярное, правильное выполнение физических упражнений важно для укрепления мышц ног, сохранения подвижности суставов. Наилучшим вариантом физиотерапевтического лечения является посещение бассейна. Упражнения для пальцев стопы позволят избежать искривленности, будут полезны для снятия воспаления.

Лечение хирургическими мероприятиями

Методом проведения операций производится удаление отмерших участков, частичное замещение суглоба. Стандарты лечения артрита колена рассматривают операцию как крайнюю меру в лечении. В мировой практике, в частности хирургии, операция по замене суглоба на имплантант сводится к возможному минимуму, назначается в крайних случаях.

Эндопротезирование дает временный эффект, по истечении 10-15 лет требуется замена протеза. Мелкие суставы заменяются пластиковыми имплантантами, крупные заменяются металлическими частями.

Реабилитация больного артритом

Для восстановления после терапевтического лечения ревматоидного артрита назначаются физиотерапевтические процедуры, диета. Необходима помощь психиатра, прием антидепрессантов. Основная цель периода – помочь пациенту стать самостоятельным.

Физические нагрузки

Для лечения ревматоидного артрита ног полезным станет заняться плаванием. При отсутствии возможности полезно выполнение комплекса упражнений:

  • Лежа на полу, с руками расположенными параллельно спине, тянуть на себя стопу, спустя пару секунд отвести обратно;
  • В положении лежа на полу подтянуть пятки к области таза, не поднимая их с пола, сгибая при этом ноги в коленях;
  • Лежа на боку производить неторопливое отведение ноги вбок с последующим возвращением в исходное положение.

Диета

Зачастую люди, страдающие от ревматоидного артрита, имеют лишний вес, существенное место в питании больных занимает сахар, крахмал. Постоянное употребление данных продуктов провоцирует повышенную кислотность, при заболеваниях артритом важно, чтобы кислотность была сведена к минимуму. В ежедневном питании, страдающего ревматоидным артритом, должно содержаться много фруктов, овощей.

Питание должно быть трехразовым. Рекомендуется употребление риса, способствует выведению солевых отложений из организма. Не стоит забывать о его скрепляющих свойствах, наравне с ним стоит потреблять чернослив, курагу.

Кисломолочные продукты, твердый сыр благотворно влияют на ослабленный организм, являясь источником кальция. Супы должны присутствовать в питании, питание всухомятку наносит вред желудочно-кишечному тракту, всем суставам в организме.

Морепродукты полезны по причине содержания йода, кальция.

Артрит является серьезным заболеванием, занятия самолечением приводят к существенной потере времени, которая недопустима, поскольку приводит к инвалидности. При появлении симптомов боли, скованности движений, красноты, обязательно необходимо обратиться к врачу.


Использованные источники

  1. artrity.net/vidy-artritov-i-artrozov/revmatoidnyj-artrit/meditsinskie-standarty-revmatoidnogo-artrita/
  2. cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-standarty-patogeneticheskoy-terapii-revmatoidnogo-artrita-rekomendatsii-eular
  3. nogivnorme.ru/bolezni/artrit/lechenie-artritov/standart-lecheniya-revmatoidnogo-artrita.html
  4. otnogi.ru/bolezn/artrit/mezhdunarodnye-standarty-lecheniya-artrita.html

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.