Общие сведения о заболевании

Врожденная дисплазия коленных суставов – патология, при которой отдельные части костной или суставной ткани отсутствуют или сформированы неправильно. В зависимости от типа заболевания и локализации может быть нарушено строение суставной капсулы, хряща или связок.

Процесс формирования костной и хрящевой ткани протекает во внутриутробном развитии. Начало происходит на четвертой неделе беременности и завершается после родов. Одновременно с этими процессами формируются другие типы тканей. Поэтому дисплазия коленного сустава у детей может сочетаться с другими нарушениями развития.

Чаще всего дисплазия развивается среди мальчиков. Поражение сустава может быть односторонним и двусторонним.

Причины развития болезни

Определить, по каким причинам в развитии хрящевой и костной ткани происходят патологические изменения, достоверно не удается. Путем исследования большой группы пациентов удалось выделить группу предрасполагающих факторов.

Интересно!

Причины дисплазии коленных суставов у взрослых больше связаны с внешними факторами. Хотя данная болезнь среди пациентов старшего возраста развивается крайне редко.

Риск развития дисплазии коленного сустава повышается в следующих случаях:


  • При генетической предрасположенности к заболеванию;
  • Постоянный стресс или плохая экология;
  • Болезни беременной женщины инфекционного характера;
  • Дефицит питательных веществ у плода из-за неправильного питания матери;
  • Наличие вредных привычек.

Отрицательно на процессы развития тканей во внутриутробном периоде могут повлиять патологии беременности. Дисплазии чаще развиваются у деток, мамы которых сильно страдали от токсикоза, маловодия или патологий матки. Неправильное положение плода также способно увеличить риск дальнейшего развития дисплазии тазобедренных суставов у малышей.

Повлиять на риск возникновения данной патологии могут сильные стрессы беременной женщины. Чаще дисплазия развивается у детей в родственных браках.

Классификация дисплазии

Согласно международной классификации болезней МКБ–10, дисплазии коленного сустава присвоен код Q65.0. Дисплазию классифицируют в зависимости от места локализации процесса. Она может поражать коленный, тазобедренный, локтевой, плечевой и голеностопный сустав.

Симптомы заболевания

Симптомы дисплазии коленного сустава могут проявиться сразу после рождения, но иногда в первые месяцы жизни они отсутствуют. Явной патология становится тогда, когда малыш начинает приобретать навыки ходьбы.

Родители могут заподозрить дисплазию по следующим симптомам:

  • Хромота;
  • Неустойчивость;
  • Деформация одного из коленных суставов;
  • Неестественное положение чашечки;
  • Утрата равновесия при приседании;
  • Характерные звуки в коленке при ходьбе.

Постепенно явной становится асимметрия коленных суставов. В зоне подвздошной кости образуется выраженная вертлужная впадина. Ноги могут отличаться в длине, что отягощает ходьбу и вызывает хромоту.

У деток развивается характерная для этого заболевания «утиная» походка. Для облегчения состояния некоторые приподнимаются на носочки. Пальцы ног могут немного выворачиваться наружу. Ребенку сложнее даются навыки ходьбы, позднее, чем у ровесников без патологии.

Болезнь вызывает стойкие осложнения. Пациент с дисплазией коленного сустава ощущает боль при ходьбе. Постепенно формируется устойчивый вывих надколенника. Он смещается вверх по кости и направлен наружу.

Боли могут тревожить ребенка даже в состоянии покоя, чаще перед сменой погодных условий или после высоких физических нагрузок. Хруст в суставе возникает при смене положения.

Заметить признаки дисплазии можно невооруженным глазом. Сустав деформирован, расположен неправильно. Если патология сочетается с нарушениями соединительной ткани, в процесс вовлекаются мышцы. Они отличаются слабостью, движения и их амплитуду контролировать сложно.

Диагностика

Диагностировать болезнь могут в разном возрасте. Если она выражена не сильно, патологию могу обнаружить уже во взрослом возрасте.

Определить дисплазию пателлофеморального сустава колена можно с помощью следующих методов диагностики:

  • Визуальный осмотр врача;
  • УЗИ;
  • Рентген;
  • МРТ.

На рентгенологическом снимке четко будет видно неправильное расположение сустава. При наличии сомнений относительно диагноза могут быть назначены дополнительные диагностические мероприятия, артроскопия или артрография.

На заметку!

Рентген проводят только детям старше трех месяцев.

Лечение патологии

Лечение дисплазии коленного сустава должно проводиться сразу после постановки диагноза. Так как у младенцев после рождения хрящевые ткани еще мягкие и податливые, болезнь можно откорректировать.

Медикаментозная терапия может включать применение следующих лекарственных средств:

  • Препараты кальция;
  • Хондропротекторы;
  • Гиалуроновая кислота;
  • Витамины;
  • Нестероидные противовоспалительные средства;
  • Обезболивающие;
  • Сосудорасширяющие.

Физиотерапия включает электрофорез и фонофорез. Во время этих процедур также используются лекарственные средства.

На заметку!

Важную роль при лечении играют специальные приспособления. Это могут быть шины, гипсовые повязки, надколенники, бандажи. С помощью этих изделий деформация хряща исправляется.


Полезно проводить массаж. Курсы этих процедур укрепляют мышечный корсет и нормализуют кровообращение в суставе.

Лечебная физкультура способствует правильному развитию аппарата сухожилий и связок. Для ребенка полезно плавание.

Лечение хирургическим путем проводится в том случае, если терапия консервативными способами оказалась неэффективно. Чаще применяется полная замена пораженного сустава.

Ребенку нельзя заниматься спортом и физически перегружать себя. Важно следить за массой тела. Для коррекции длины ноги применяется ортопедическая обувь.

Если своевременно начать терапию дисплазии коленного сустава у ребенка, болезнь можно откорректировать. Это поможет избежать проведения операции и восстановить двигательную активность.

Источник: NogivNorme.ru

Важные замечания

Часто в сети встречается определение состояния как патологическое изменение расположения надколенника, отсюда и название — дисплазия надколенника. Это крайне упрощенное, неполное понимание патологии. Надколенник – самая крупная из всех сесамовидных костей человеческого скелета. В обиходе она называется коленной чашечкой.

Врожденный патологический процесс в коленном суставе, который провоцирует развитие дисплазию этого участка нижних конечностей, нередко приводит к развитию синдрома patella alta, или высокого надколенника. В медицинской практике не являются редкостью, когда у больного совмещается оба состояния. Подобное называют дисплазией надколенника.


Описание и причины патологии

Нарушение процесса формирования костного скелета может отмечаться на любом этапе развития. Особенную опасность представляют патологии, которые возникли на внутриутробной стадии. Известно, что костная система эмбриона закладывается, примерно, на 6-8 неделе. Даже незначительные негативные влияния отражаются на формирование костного аппарата.

На момент рождения у ребенка скелет полностью сформирован, однако рост костей продолжается. Именно поэтому врожденная патология может проявить себя по прошествии некоторого времени. Если основа уже сформированных клеток, отвечающих за рост, уже имеет ошибочный код, риск развития дисплазии может сохраняться вплоть до достижения больным подросткового возраста.

Медицинской практике известны случаи, когда на фоне дисплазии коленного сустава у взрослых диагностируются вторичные или приобретенные заболевания.

Первичная, врожденная дисплазия коленного сустава, как правило, связывается с такими факторами:

  • генетическая предрасположенность;
  • браки, заключенные между близкими родственниками.

Следует помнить, что перечисленные факторы могут «сработать» под влиянием таких патологических явлений:


  • токсикоз беременных;
  • нарушения эндокринной системы, работы внутренних органов;
  • перенесенные во время беременности болезни вирусной и инфекционной природы;
  • вредные привычки;
  • перенесенные стрессовые ситуации, состояние депрессии;
  • нарушение рациона, однообразие питания;
  • избыточная масса тела;
  • неправильное расположение плода.

Существуют факторы, которые негативно влияют на развитие скелета как во внутриутробном периоде, так и в фазе роста:

  • работа во вредных условиях;
  • негативная экологическая обстановка в месте постоянного проживания;
  • отсутствие культуры питания.

Важно: патологии вторичного плана встречаются крайне редко. Именно поэтому дисплазию называют врожденным заболеванием.

Проявление заболевания

Распознать дисплазию коленного сустава у детей возможно, если внимательно изучить нижние конечности, обращая внимание на их длину. Даже при горизонтальном положении ребенка визуально заметно разница в положении коленных чашек. Для своевременного диагностирования рекомендуется провести в два месяца осмотр у ортопеда. Специалист, проведя определенные тесты, сможет установить правильный диагноз.

Однако следует помнить, что видимых признаков дисплазии на первых этапах развития патологии может быть и не обнаружено. О том, что развитие коленных суставов идет с патологией, может подсказать способ передвижения. Из-за врожденной дисплазии коленных суставов ребенок значительно позже сверстников. Первые шаги осуществляются не на полную стопу, а исключительно на кончики пальцев.


Патология развития коленных суставов может проявится и в подростковом возрасте. От них часто можно услышать жалобы на болезненность в коленях. Такие ощущения возникают или после сильных нагрузок, или в результате воздействия погодных условий. При движениях в суставе слышится хруст, щелчки. Из-за этого дисплазия надколенника легко путается с артритом, синовитом.

При развитии патологии клиническая картина обязательно включает изменение внешнего вида коленного сустава. Надколенник смещен.

В целом, медициной выделяется несколько форм деформации конечностей при дисплазии:

  • варусная или О-образная. Если совместить стопы ребенка, колени разойдутся в разные стороны;
  • вальгусная или Х-образная. В этом случае при плотно сомкнутых коленях стопы поставить вместе невозможно.

В ряде случаев патология распространяется на соединительную ткань. Надколенник утрачивает свою анатомическую устойчивость, часто диагностируются смещения и вывихи. Если оставить ситуацию без медицинского внимания, у больного формируется состояние привычного вывиха колена. Из-за походка утрачивает уверенность, появляется хромота.

Медицинской практикой также выделяется фиброзная дисплазия коленного сустава, которую часто путают с патологией онкологической природы. При такого рода заболевании костная ткань замещается фиброзной. У больного отмечаются патологические переломы в месте образования аномалии без видимых причин. Кость может перестать расти, соответственно, длина конечности постепенно уменьшается.


Опасное последствие и методы лечения

Дисплазия коленного сустава, которая проявилась не в младенческом возрасте, может иметь тяжелые последствия. Один из них – пателлофеморальный синдром, иногда называемый дисплазией. Он проявляет себя такой клинической картиной:

  • болевые ощущения, которые появляются при избыточной физической активности;
  • ощущаемая скованность;
  • дискомфорт при длительном пребывании в положении сидя с подогнутыми ногами.

Выделяют три стадии развития патологии. В случае, если она была выявлена на начальном этапе, лечение не представляется чем-то сложным. Прежде всего, от больного потребуется снизить активность, особенно ту ее часть, которая приходится на коленный сустав. Если по роду деятельности приходится часто ходить, подниматься по лестницам или пребывать на коленях, рекомендуется пользоваться фиксирующими приспособлениями – эластичный бинт, наколенник (мягкая разновидность), ортез. Болевые ощущения устраняются холодовыми компрессами.

Своевременное обращение к врачу позволяет получить квоту на лечение пателлофеморальной дисплазии в условиях дневного отделения физиотерапевтического отделения больницы. Положительное влияние на состояние хрящевых тканей оказывают такие методы:

  • лазеротерапия;
  • магнитно-резонансная терапия;
  • ультразвук;
  • криотерапия.

Вторая стадия очерчивает круг лечения медикаментами. В частности, выписываются нестероидные противовоспалительные лекарства, хондропротекторы. Показаны также внутрисуставные инъекции.

Третья стадия – период, когда медикаменты не дают положительного результата. В этом случае проводится оперативное вмешательство. Если больной обратился не своевременно, пателлофеморальная дисплазия становится причиной получить инвалидность. Объем операции оказывается настолько значительным, что полное восстановление функций коленного сустава не представляется возможным.

Источник: NogoStop.ru

Медиальная сторона

Warren и Marshall [6] изобразили анатомию медиальной стороны колена. Была описана трехслойная система.
иболее важная структура, медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), находится во II слое, глубже медиальной широчайшей мышцы бедра. Другие авторы также указывали на важность связки, например Feller с соавт. [7], который отмечал, что она являлась отдельной структурой у вскрытых трупов. МПФС перекидывается от верхнемедиального угла надколенника до надмыщелка бедренной кости. МПФС является статическим стабилизатором надколенника. Показано, что МПФС является главным статическим стабилизатором, играющим роль удерживателя к латеральному смещению ПФС, в то время как квадрицепс функционирует как главный динамический стабилизатор. Много внимания было уделено медиальной широчайшей мышце бедра. Медиальная широчайшая мышца бедра, особенно ее косые волокна (косая медиальная широчайшая мышца бедра, или КМШМБ), которые ориентированы примерно на 50-700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса, играют наиболее существенную роль в сопротивлении боковому смещению. Было обнаружено, что важную роль играет также пателлярно-менисковая связка и связанные с ней удерживающие волокна, которые вносят вклад (в размере 22 %) в общее сопротивление смещению. Связочные структуры могут также передавать проприоцептивную информацию окружающей мускулатуре. МПФС может оторваться от бедренной кости во время латерального смещения надколенника. В дополнение к этому, Koskinen и Kujala [9] показали, что прикрепление медиальной широчайшей мышцы бедра расположено более проксимально у пациентов, перенесших дислокацию, чем в норме.

Латеральная сторона

Имеется как поверхностный, так и глубокий компонент латерального удерживателя. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Глубокая поперечная фасция фиксирует подвздошно-большеберцовую связку надколенника. Стабилизирующий эффект латерального удерживателя наиболее существенен в момент полного разгибания колена, когда суставные поверхности надколенника и блока бедренной кости не соприкасаются. В то время как при сгибании колена подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, возрастает латеральное натяжение надколенника. Если эти силы действуют против ослабленных медиальных стабилизаторов, может возникнуть уклон надколенника или подвывих.
Подвздошно-большеберцовый тракт, продолжение мышцы напрягающей широкую фасцию, тянется от этой мышцы до бугорка Gerdy. Так как подвздошно-большеберцовая связка постоянно при сгибании-разгибании колена трется о латеральный надмыщелок, может возникнуть боль.

Биомеханика

Основной функцией надколенника является повышение эффективности квадрицепса путем увеличения рычага разгибательного механизма. Надколенник увеличивает механическую силу разгибательного механизма примерно на 50 % [15].
Когда колено согнуто, дистальный суставной хрящ контактирует с суставным концом головки блока (трохлеарного желобка). Начальный контакт осуществляется в области дистального полюса надколенника при сгибании колена примерно на 10-150. В случае patella alta этого не происходит, пока колено не согнется до 20-300 [16, 17]. Когда сгибание достигает 900, наиболее проксимальная часть надколенника контактирует суставной поверхностью с блоком. В зависимости от локализации повреждения суставного хряща, боль может возникать при сгибании под определенным углом. Изображения на КТ помогли в понимании пателлофеморального скольжения при различных углах сгибания колена. В положении полного разгибания надколенник обычно расположен немного латерально по отношению к блоку, и опущен квадрицепсом по центру блока. Надколенник должен быть расположен центрально при сгибании колена на 15-200, без всякого наклона, и оставаться в таком положении на протяжении всего сгибания. Патологическое смещение или подвывих, а также ротация и наклон надколенника могут быть выявлены при сгибании на различное количество градусов.

Анамнез

Так же, как и при любой другой ортопедической патологии, тщательное изучение анамнеза позволяет лучше понять проблемы пациентов. Острые травматические повреждения ПФС встречаются реже, чем долго текущие проблемы, связанные с патологическим смещением надколенника.
Травматические повреждения, такие, как падение на согнутое колено, обычно вызывают тупое повреждение хрящевых поверхностей надколенника, а во многих случаях — и бедренной кости, в зависимости от степени сгибания во время травмы. В случае изначального травматического смещения пациент может описывать наружное ротационное повреждение бедра на большеберцовой кости, комбинированное с вальгусным и коленным сгибанием, после которого надколенник смещается латерально, на наружную сторону колена. Во время обследования пациента можно сдвинуть надколенник назад в его нормальное положение. Конечно, этот классический анамнез имеет множество вариантов.
Неспецифические симптомы, такие как боль, крепитация, хромота, периодическое ограничение подвижности сустава и припухание встречаются часто, но они могут быть проявлением и патологии, не связанной с ПФС.
Боль является наиболее частой неспецифической жалобой. Она обычно тупая, связана со сгибательно-разгибательными движениями в коленном суставе, особенно поднимание по лестнице, сидение на корточках и сидение на стуле в течение длительного времени. Ожирение играет существенную роль как отягощающий фактор развития пателлофеморального артроза.

Физикальное обследование

Физикальное обследование может сосредоточиться только на патологии, относящейся к коленному суставу, в то время как другие случаи, как, например, отраженные боли от тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника, будут упущены. Также необходимо принимать во внимание возможные системные причины, такие как ревматоидный артрит и рефлекторная симпатическая дистрофия. Тщательное обследование также помогает определить другие причины боли в коленном суставе (патология менисков и крестообразных связок).
Необходимо тщательно исследовать походку. Могут наблюдаться чрезмерное тибиофеморальное вальгусное отклонение, вальгус и пронация стопы. Также могут быть избыточное смещение бедренной кости кпереди, наружная торсия большеберцовой кости, patella alta или patella infera, патологическая медиальная или латеральная ротация надколенника.
Проксимальная и латеральная ротация надколенника приводит к возникновению так называемого симптома «глаза кузнечика» (рис. 2). Этот симптом можно наблюдать, когда пациент сидит и колени согнуты под углом 900 [20]. Такое положение надколенника вызывается его смещением и феморальной антеверсией.

Пателлофеморальная дисплазия

 

Необходимо обследовать мышцы вокруг коленного сустава, измерить их окружность и выявить отсутствие атрофии — это особенно касается квадрицепса и широчайшей мышцы бедра. Угол квадрицепса, или угол «Q», измеряется в положении лежа с выпрямленными ногами. Угол «Q» определяется линией, идущей от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, и от центра надколенника — к большеберцовому бугорку (рис. 3).

Пателлофеморальная дисплазия

 

Aglietti с соавт. [5] обследовал 150 пациентов с нормальными коленными суставами и обнаружил, что в среднем величина угла «Q» составляет 110 у мужчин и 170 у женщин. По этой причине угол «Q» больший, чем 200, считается патологическим. Факторы, приводящие к патологическому углу «Q», включают в себя феморальную антеверсию, увеличенную наружную большеберцовую торсию и латеральное смещение большеберцового бугорка. Как утверждает Fulkerson [23], угол «Q» можно измерять в положении сгибания в коленном суставе на 900. Обследование в таком положении подтверждает, что надколенник сидит в бороздке блока, и можно выявить патологический угол «Q». Fulkerson [23] установил нормальные показатели для этого измерения от-40 до +60. Результаты более 80 считаются патологическими.
При обследовании пациентов в положении сидя можно наблюдать пателлофеморальные смещения, попросив пациента совершать движения в коленном суставе в полном объеме. Можно отметить признак «P» (от «patella») — чрезмерное перемещение надколенника в латеральном направлении с неожиданным подскоком во время движения надколенника из положения сгибания к полному разгибанию. Это явствует о дисбалансе между медиальной и латеральной силами сопротивления [21].
Коленный сустав должен быть обследован на наличие выпота. Внимательно должны быть осмотрены перипателлярные мягкие ткани. Необходимо тщательно пропальпировать латеральный удерживатель, а также место прикрепления квадрицепса к надколеннику, сухожилие надколенника и МФПС. Данные структуры могут оказаться болезненными при пальпации. В положении сгибания и разгибания необходимо обследовать подвздошно-большеберцовую связку. Следует также сравнить в положении лежа связки, ограничивающие подколенную ямку, для оценки возможного относительного укорочения. В положении сгибания может быть выявлено чрезмерное укорочение разгибателей. В норме пациент способен согнуть оба коленных сустава таким образом, что обе пятки соприкасаются или почти соприкасаются с ягодицами.
Одновременно может быть выявлена крепитация, для чего необходимо приложить к надколеннику небольшую силу, направленную кзади, и при этом обследуемый коленный сустав совершает активные движения в полном объеме. Когда пациент пытается разогнуть голень против сопротивления, крепитация усиливается, при этом усиливается и боль. Чем проксимальнее расположено повреждение суставной поверхности надколенника, тем большая степень сгибания необходима для появления боли.
Для оценки наличия плотного латерального удерживателя должен быть проведен тест ограничения поднятия латерального края надколенника (рис. 4). Тест должен проводиться в положении разгибания, медиальная часть надколенника должна быть фиксирована пальцами обеих рук, в то время как большие пальцы используются для поднятия латеральной части надколенника. Если надколенник возможно поднять только чуть выше нейтрального положения, то имеется плотный латеральный удерживатель, и, возможно, наклон надколенника.

Пателлофеморальная дисплазия

 

Kolowich с соавт. [22] протестировал 100 пациентов с нормальным надколенником, и обнаружил, что наклон надколенника после прохождения нейтрального положения колеблется от 0 до 200. Авторы сделали вывод о том, что невозможность наклона, по крайней мере, до 00 соответствовала патологии, также отметив далее, что этот показатель кореллировал с успешным исходом после операции латерального релиза. Также тщательно должны быть исследованы медиальные и латеральные движения надколенника. Латеральные движения надколенника отражают целостность медиальной капсулы, медиального удерживателя и косых волокон медиальной широчайшей мышцы бедра.

Рентгенологические исследования

Стандартные рентгенограммы для оценки коленного сустава включают боковые рентгенограммы с билатеральным нагрузочным переднезадним и билатеральным тангенциальным (модифицированным Merchant) заднепередним изображениями. Боковое изображение может быть использовано для выявления patella alta или patella infera. Для этого применяют индекс Caton-Deschamps (1982 г.), равный отношению длины сухожилия надколенника к длине самого надколенника. В норме этот индекс равен 1. При значении индекса менее либо равном 0,6 надколенник расположен низко (patella infera), высокое расположение надколенника (patella alta) диагностируется при значении индекса равном либо превышающем 1,2. По данным других авторов, нормальное отношение длины надколенника к длине сухожилия составляет 1+/-20 % независимо от угла сгибания в коленном суставе [24] (рис. 5).

Пателлофеморальная дисплазия

 

Боковую проекцию, полученную в положении сгибания до 300, также можно использовать для выявления patella alta или patella infera с помощью линии Blumensaat [25]. Нижний полюс надколенника должен быть приблизительно на уровне линии, которая представляет собой крышу межмыщелкового углубления.
Билатеральное переднезаднее изображение можно применять для оценки линий конечности, а также сужения суставного пространства, «суставных мышей», переломов, опухолей, и патологии надколенника, включая двудолевой и трехдолевой надколенник.
Переднезаднее изображение в положении сгибания колена на 450 может диагностировать тибиофеморальное сужение, которое иначе остается нераспознанным.
Аксиальная проекция используется для диагностики наклона надколенника или подвывиха. Merchant описал метод получения этого изображения при сгибании колена на 450 с каудальным направлением потока рентгеновских лучей под углом 300 [26].
В Ортопедическом институте Южной Калифорнии применяется модифицированное изображение Merchant, когда колени сгибаются под углом 300, и оба колена помещаются на кассету для сравнения.
Затем ориентирные линии тангенциально опускаются на латеральную суставную поверхность, вторая линия проходит через мыщелки блока кпереди (аналог методики, описанной Laurin с соавт.) [27]. Угол, формируемый этими линиями, должен быть открыт латерально. Если угол открыт медиально или линии параллельны, то, вероятно, имеется патологический наклон надколенника. Это заключение было сделано после того, как было отмечено, что у 97 % людей в норме углы дивергирующие, в то время как все пациенты с патологическим наклоном надколенника имеют параллельные или конвергирующие углы.
Угол конгруэнтности Merchant можно использовать для интерпретации медиолатерального подвывиха [28] (рис. 6). На аксиальном изображении линия центрального гребня надколенника должна находиться на биссектрисе угла sulcus либо медиально от нее. Если линия гребня находится латерально от биссектрисы, то надколенник смещен латерально, что можно расценивать как подвывих. В собственном исследовании Merchant у 100 пациентов в норме среднее значение угла конгруэнтности было равно-60, то есть центральный гребень надколенника находился медиально от угла борозды, со стандартной девиацией в 110. Считалось, что патологическим является угол конгруэнтности в 160. Однако Aglietti полагал, что этот интервал слишком широк. Он изучил 150 пациентов, не предъявляющих жалоб, и обнаружил, что в среднем угол конгруэнтности равен-80, со стандартным отклонением в 60 [5].

Пателлофеморальная дисплазия

 

КТ полезно в оценке более сложных случаев, и для пациентов с незначительным патологическим наклоном [29-31]. Изображения на КТ являются точными чрезнадколенниковыми поперечными изображениями, полученными при различных степенях сгибания колена-обычно 00, 150, 300, и 450, а задние мыщелки бедренной кости используются в качестве ориентирной линии. Пациента необходимо поставить ровно. КТ снимки используются для оценки угла наклона надколенника и угла конгруэнтности.
МРТ также возможно использовать для оценки состояния надколенника, как и КТ. МРТ имеет преимущества перед КТ за счет отсутствия ионизирующего излучения, воздействующего на больного [32]. Поперечные изображения получают в тех же положениях сгибания колена-00, 150, 300, и 450. Преимущество МРТ также в том, что хирург может оценить хрящевую и другую внутрисуставную патологию, используя один метод. Наканиши с соавт. отметил положительную зависимость между МРТ и находками при артроскопии для умеренных и серьезных повреждений хряща [33, 34]. Shellock с соавт. также обнаружил, что МРТ полезно в оценке ПФС после латерального релиза, если пациент продолжает жаловаться на боль в переднем отделе колена [35]. В их исследовании медиальный подвывих наблюдался у 74 % пациентов из 43, с сохраняющимися симптомами после иссечения латерального удерживателя; у 98 % было смещение. У 43 % пациентов был медиальный подвывих на противоположном, неоперированном колене. Авторы сделали заключение, что некоторые пациенты, вероятно, имели медиальный подвывих, что можно было определить на МРТ до операции. Те же самые авторы сравнили пассивное расположение с активными движениями МРТ для оценки слежения. Они отметили, что нет разницы в качественной оценке пателлофеморальной патологии; однако технологии активного движения были менее время затратными и позволяли оценить активные мышечные и мягкотканые структуры [36].
МРТ также может быть информативна в случае острой дислокации надколенника. МРТ в этой ситуации можно использовать для определения сопутствующей патологии менисков или крестообразных связок, острой дислокации с неконгруэнтным вправлением, или острой дислокации с местной слабостью на бугорке аддуктора. В последнем случае пациент мог перенести отрыв МПФС [37]. В исследовании Sallay [37], у 87 % пациентов с острой дислокацией надколенника был отрыв МПФС на МРТ, и у 94 % больных этот диагноз подтвердился на операции. В конечном итоге может быть использование сканирование костей для подтверждения увеличения захвата индикатора, что свидетельствует о возросшей метаболической активности в месте хронической или острой травмы. Dye и Boll [38] отмечали, что при сканировании кости можно определить артроз ПФС, и еще точнее локализовать его с медиальной или латеральной стороны. Сканирование кости также может использоваться для обнаружения дополнительных двудольных фрагментов у пациентов с двудольным надколенником [39].

Заключение

Ортопедическая патология ПФС является серьезной, достаточно распространенной, но не достаточно изученной проблемой. В диагностике патологии ПФС важны тщательно собранный анамнез и полноценное клиническое обследование. Учитывая большой спектр ортопедических заболеваний, характеризующихся сходными клиническими и анамнестическими данными, в дифференциальной диагностике и верификации диагноза целесообразно использовать весь арсенал современных методов исследования (рентгенограммы в различных проекциях, КТ, МРТ), дополняющих традиционные.

Литература

1. Karlson J, Thomee R, Sward L. Eleven year follow-up of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med 1996;6:22-26
2. Whitelaw G, Rullo D, Markowitz H, et al. A conservative approach to anterior knee pain. Clin Orthop 1989;246:234-237
3. DeHaven K, Dolan W, Mayor P. Chondromalacia patellae in athletes: clinical presentation and conservative management. Am J Sports Med 1979;77:5-11.
4. Wiberg G, Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint with special reference to chondromalacia patella. Acta Orthop Scand 1941; 12:319-410.
5. Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patellar pain and incongruence I: measurements of incongruence. Clin Orthop 1983;176:217-224.
6. Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62.
7. Feller JA, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. The medial patellofemoral ligament revisited: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:184-186
8. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:682-693.
9. Koskinen SK, Kujala UM. Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis muscle: a magnetic resonance imaging study in nonsymptomatic subjects and in patients with patellar dislocation. Arthroscopy 1992;8465-468.
10. Heegaard J, Leyvraz PE, Van Kampen A, et al. Influence of soft structures on patellar three dimensional tracking. Clin Orthop 1994;299:235-243.
11. Fulkerson J, Gossling H. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183.
12. Fulkerson JP, Tennant R, Jaivin JS, et al. Histologic evidence of retinacular nerve surgery associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985;197:196-205.
13. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E. Immunohistochemical analisis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a neyroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med 2000;28:725-731.
14. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E, Monteagudo-Castro C, et al. Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a preliminary study. Am J Sports Med 1998;26:703-709.
15. Sutton F, Thompson C, Lipke J, et al. The effect of patellectomy and knee function. J Bone Joint Surg Am 1976;58:537-540.
16. Goodfellow J, Hungerford D, Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and pathology: functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Br 1976;58:287-290.
17. Hungerford J, Barry M. Biomechanics on the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;149:9-15
18. Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alignment. J Bone Joint Surg 1990;72:1424-1429.
19. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two year prospective study. Am J Sports Med 2000;28:480-489.
20. Hughston J, Walsh W, Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. Philadelphia: WB Saunders, 1984.
21. Greenfield M, Scott W. Arthroscopic evaluation and treatment of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am 1992;23:587-600.
22. Kolowich PA, Paulos LE, Rosenberg TD, et al. Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med 1990;18:359-365.
23. Fulkerson JP, Kalenak A, Rosenberg TD, et al. Patellofemoral pain. Instr Course Lect 1992;41:57-71.
24. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:101-104.
25. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kneesheibe. Ergeb Chir Ortho 1938;31:149.
26. Merchant A, Mercer R, Jacobson R, et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1974;56:1391-1396.
27. Laurin C, Dussault R, Levesque H. The tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;144:16-26.
28. Merchant AC. Patellofemoral disorders: biomechanics, diagnosis, and nonoperative treatment. In: McGinty JB, ed. Operative arthroscopy. New York: Raven Press, 1990:273.
29. Martinez S, Korobkin M, Fonder FB, et al. Diagnosis of patellofemoral malalignment by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1983;7:1050-1053/
30. Schutzer S, Ramsby G, Fulkerson J. The evaluation of patellofemoral pain using computerized tomography: a preliminary study. Clin Orthop 1986;204:286-293.
31. Fulkerson J, Schulzer S, Ramsby G, et al. Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release of realignment. Arthroscopy 1987;3:19-24.
32. Shellock F, Mink J, Fox J. Patellofemoral joint, kinematic MR imaging to assess tracking abnormalities. Radiology 1988;168:551-553.
33. Van Leersum MD, Schweitzer ME, Gannon F, et al. Thickness of patellofemoral articular cartilage as measured on MR imaging: sequence comparison of accuracy, reproducibility, and interobserver variation. Skeletal Radiol 1995;24:431-435.
34. Nakanishi K, Inoue M, Harada K, et al. Subluxation of the patella: evaluation of patellar articular cartilage with MR imaging. Br J Radiol 1992;65:662-667.
35. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint. Arthroscopy 1990;6:226-234.
36. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Kinematic MR imaging of the patellofemoral joint: comparison of passive positioning and active movement techniques. Radiology 1992;184:574-577.
37. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996;24:52-60.
38. Dye S, Boll D. Radionuclide imaging of the patellofemoral joint in young adults with anterior knee pain. Orthop Clin North Am 1986;17:249-261.
39. Iossifidis A, Brueton RN, Nunan TO. Bone scintigraphy in painful bipartite patella. Eur J Nucl Med 1995;22:1212-1213. 

Источник: radiomed.ru