Миопластический способ ампутации голени по Митишу—Светухину (модификация метода Бюржеса)


Мягкие ткани культи нижней конечности, особенно кожа ее опорной поверх­ности, должны выдерживать длительное механическое давление, величина которого в 4—6 раз превышает массу тела. Вместе с тем мышцы и суставы культи должны обеспечивать активное управление протезом во время ходьбы.

Существуют различные техники ампутации голени, зависящие также и от уровня удаления части конечности.

Ампутация голени в нижней трети

Костно-пластическую ампутацию голени впервые предложил Н.И. Пирогов в 1852 г. Суть операции в том, что место перепиливания костей голени перекрывают бугром пяточной кости, покры­тым толстой кожей. Такая культя хорошо выдерживает нагрузку, при этом конечность не укорачивается, что позволяет опираться непосредственно на культю, не пользуясь протезом.

Современные усовершенствованные протезы стопы имеют вмонтированный шарнир, имитирующий движения голеностопного сустава. Для пользования таким протезом культя голени должна быть укороченной минимум на 5 см, поэтому кость голени во время ампутации перепиливают на 5 см выше линии суставной поверх­ности большеберцовой кости.

Двулоскутная ампутация голени (уровень средней трети):


ампутация голени

а — линии разрезов; б — формирование лоскутов: в — зашивание раны

Техника операции

На тыле стопы выполняют дугообразный разрез, соединяющий верхушки обеих лодыжек. Второй разрез, стремяобразный. проводят перпендикулярно вокруг подошвы, которым соединяют концы предыду­щего разреза. Рассекают капсулу голеностопного сустава. После сгибания стопы вывихивают таранную кость. Дальше распиливают пяточную кость и удаляют поврежденную часть стопы. Перевязывают магистральные сосуды, пересекают не­рвы, сухожилия. Кости голени отпиливают на 5 см выше сустава. Пяточный лоскут смешают, после чего к месту перспиливания берцовых костей фиксируют остаток бугра пяточной кости шурупами или спицами. Накладывают швы. Культю иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Ампутация голени на разных уровнях

При ампутации голени в верхней трети следует щадить каждый сантиметр культи. С помощью современных конструкций протезов удается протезировать инвалидов с культей 4—5 см длины; при этом сохраняется подвижность в коленном суставе. При ампутации голени в верхней трети часто приходится применять круговые методы операции для сохранения длины культи.


Фасциопластическая ампутация голени в средней трети. Лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы рубец оказался на задней поверхности культи. Двумя полуовальными разрезами образуют два кожно-фасциальных лоскута, причем передний лоскут должен быть длиннее заднего. Передний лоскут отделяют от надкостницы и частично от мышц и откидывают кверху. Затем выкраивают из апоневроза трехглавой мышцы лоскут, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают в одной плоскости на 3—4 см. дистальнее основания кожных лоскутов. Большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую на 1,5—2 см выше.

Перевязывают сосуды. Гребень большеберцовой кости спиливают и обрабатывают рашпилем.

Большеберцовый нерв, оба малоберцовых и кожный нерв острым скальпелем или бритвой укорачивают на 4—6 см (не вытягивая их). Наружный кожный нерв рекомендуется сохранить, чтобы избежать анестезии кожи наружной поверхности культи. Задний невротический лоскут подшивают кетгутовыми швами к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, затем прикрывают его передним лоскутом и накладывают швы на кожу. Культю вместе с коленным суставом фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания на 12—14 дней.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Операция предложена Н. И. Пироговым в 1852 г.

Она положила начало пластической хирургии костей. Показана операция при больших дефектах мягких тканей и размозжениях стопы, достигающих передней поверхности пяточной и таранной костей при целости тканей пяточной области. Одно из важных преимуществ операции Пирогова перед другими ампутациями стопы заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и создается естественная опора в виде пяточного бугра, покрытого плотной кожей.


Техника операции. На тыльной поверхности стопы производят дугообразный разрез от нижнего края одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез в виде стремени ведут перпендикулярно с охватом пяточной кости и соединяющимися с концами первого разреза. Передним разрезом вскрывают полость голеностопного сустава и стопу сгибают в подошвенном направлении. Этим приемом удается вывихнуть таранную кость спереди.

При этом необходимо бережно обращаться с тканями, расположенными в области медиальной лодыжки, где проходит задняя большеберцовая артерия, обеспечивающая кровоснабжение пяточного бугра. Дуговой пилой рассекают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза. Поврежденную часть стопы удаляют. Задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилием и сосудисто-нервным пучком остается связанным ножкой с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем—задние большеберцовые сосуды; большеберцовый нерв усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край культи малоберцовой кости сбивают долотом и округляют напильником. К опилу прикрепляют остаток пяточной кости с мягкими тканями. Пяточную кость можно фиксировать к опилу костей голени спицами, шурупами или кетгутовыми нитями. Затем накладывают швы на апоневроз и кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгету, захватывающую коленный сустав.


Данный способ миопластической ампутации голени разработан в Ин­ституте хирургии им. А.В. Вишневс­кого РАМН для пациентов с хроничес­кой критической ишемией нижних конечностей.

При окклюзионном поражении артерий голени, по­верхностной бедренной и подколен­ной артерий у больных с сохранен­ным кровотоком по глубокой артерии бедра развивается коллатеральная сеть на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит пита­ние тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее хорошо кровоснабжается икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше ще­ли коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо кровоснабжаемый икроножный кожно-мышечный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. Однако, кровоснабжение камбаловидной мыш­цы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна заднеберцовой артерии, которая в большей степени подвержена окклюзионно-стенотическому поражению.

В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997 г.) предложили во время ампутации го­лени полностью удалять камбаловидную мышцу, а при необходимос­ти также и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышечного.


Преимущества данного метода:

— формирование культи голени из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровотоком;

— возможность атравматичной обработки сосудисто-нервного пучка на проксимальном уровне;

— уменьшение рисков местных раневых осложнений в послеоперационном периоде;

— формирование культи правильной цилиндрической формы;

— лучшая адаптация культи в условия протезирования в позднем послеоперационном периоде;

Противопоказания:

— гемодинамически значимое окклюзионно-стенотическое поражение магистральных арте­рий пораженной конечности на проксимальном уровне, включая глу­бокую артерию бедра;

— значимые нарушение микроциркуляторного звена на уровне предполагаемой ампутации (уровень TcP02 < 28—30 мм рт. ст.)

По данным авторов, разработавших и успешно применяющих метод ампутации голени у больных с кри­тической ишемией с 1993 г., положительный результат получен в 98,7 % случаев.

Техника операции:

Про­дольным разрезом до уровня слияния сухожильного растяжения икроножной мышцы с камбаловидной,  по гра­ницы наружной и задней групп мышц латеральной м медиальной поверхности голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Дополнительным критерием дистального уровня разреза служит уровень, расположенный на 3—4 см выше грани­цы отека и гиперемии тканей.
лее, после рассечения собствен­ной фасции голени выделяют икро­ножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении. Дистальную ножку заднего мягко-тканного комплекса рассекают (с пересечением сухожи­лия икроножной мышцы) и формируют задний икро­ножный кожно-мышечный лоскут. Затем выделяют верхнюю часть кам­баловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления, благодаря чему широко обнажается сосу­дисто-нервный пучок в верхней трети голени, что, в свою очередь, позволяет мак­симально атравматично обработать сосудисто-нервный пучок на необхо­димом уровне. Поперечным полуовальным разре­зом на 1,0 см ниже предпола­гаемого уровня пересечения большеберцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. На протяжении 1,5-2 см мобилизуют от надкостницы большеберцовой кости кожно-фасциальный лоскут. В косопоперечном направлении рас­секают переднюю и наружную груп­пы мышц с обработкой сосудов и не­рва. Последовательно выполняют транспериостальную остео­томию малой и большой берцовых костей, при этом малоберцовую кость пере­пиливают на 1,5—2 см выше уровня пересечения большеберцовой кости. Гребень большеберцовой кости резецируют в косом направле­нии. Поперечно рассекают оставши­еся мышцы задней группы. Таким образом культя голени условно разде­ляется на переднюю часть — перед­ний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружаю­щими мышцами и заднюю часть — икро­ножный кожно-мышечный лоскут. Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее осталь­ных частей на значение, равное сагит­тальному поперечнику торца форми­руемой культи.
разовавшееся пространство кзади от берцовых костей дренируют пер­форированной силиконовой трубкой, выведенной на кожу через отдельные разрезы, и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетичес­кими рассасывающимися нитями. Опилы берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адап­тируют друг к другу и ушивают. После операции проводят аспирационное дренирование в тече­ние 1—3 дней.

Как проходит операция

Пациент укладывается на спину, после чего нога обрабатывается антисептическим раствором. Операционное поле укрывается стерильными простынями и хирург маркером отмечает границы разреза. Если проводится стандартная операция, то разрез выполняется на границе средней и верхней трети. Выкраиваются  два лоскута с наружной и внутренней стороны. По ходу доступа перевязываются сосуды и нервы. Затем мягкие ткани оттягиваются и кости перепиливаются. Обязательно обрабатываются костные опилы. С целью уменьшения объема культи голени производится удаление камбаловидной мышцы. Это так же приводит к улучшению кровообращения культи из-за уменьшения объема кровоснабжаемых тканей. Костные опилы укрываются икроножной мышцей. Рана дренируется и ушивается. После операции накладывается гипсовая лонгета, для предупреждения сгибания в коленном суставе.

Обратите внимание!

При выполнении ампутации по Пирогову разрез проводится через задний отдел подошвы над лодыжками и затем циркулярно выше голеностопного сустава. Таким образом формируется лоскут, включающий пяточную кость и кожу над пяткой. Голень пересекается на 10 сантиметров выше голеностопного сустава. Затем пяточная кость фиксируется к костному опилу голени, а кожа над ним сшивается. Преимуществом такой ампутации является создание опорной культи, которая после заживления позволяет ходить без протеза.


При ампутации голени могут развиться общие осложнения:

  • Инфаркт миокарда
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Кровотечение

Иногда наблюдаются проблемы с заживлением культи:

  • Нагноение или некроз культи
  • Остеомиелит культи
  • Образование неврином

Поздние осложнения после ампутации голени

  • Фантомные боли — боли в несуществующей удаленной конечности
  • Каузалгии — жгучие боли в культе, связанные с раздражением неврином
  • Образование трофических язв — проблема связана с ухудшением кровоснабжения культи
  • Пролежни от протеза — при плохой подгонке приемной гильзы протеза к культе

Предотвратить осложнения возможно детальным обследованием больных перед операцией, профилактикой тромбоэмболических осложнений и адекватной оценкой кровообращения в культе.

После ампутации голени возможно очень эффективное протезированиеПрогноз после ампутации голени


Для большинства больных после ампутации голени прогноз функционального восстановления хороший. Он зависит в большей мере от желания и активности пациента. Наша клиника успешно помогает таким пациентами максимально быстро встать на протез. По нашим данным более 80% пациентов после ампутации голени пользуются протезом.

Вторичный некроз культи голени может наблюдаться у пациентов с тяжелым атеросклерозом или тромбозом подвздошных артерий. Ведение пациентов с атеросклерозом должно предполагать адекватное восстановление кровотока даже после ампутации голени, так как фунциональный резерв длиной культи значительно лучше, чем культи бедра.

Пациенты, восстановившие мобильность после ампутации голени, имеют продолжительность жизни сходную  с таковой у других людей своей возрастной группы, особенно если они следят за своим здоровьем и бросают курить.

Реплантация нижних конечностей на уровне голени

Протезирование нижних конечностей на уровне голени весьма эффективно, поэтому реплантацию отчлененного на этом уровне сегмента считают целесообразной лишь в редких случаях, при соблюдении следующих условий:
— у детей или при относительно молодом возрасте больного и его удовлетворительном состоянии;
— при сроках общей ишемии тканей, не превышающих 16—18 ч при отчленении в нижней и средней третях голени и 12-14 ч при отчленении в верхней трети (при правильном хранении  отчлененной конечности);
— если отсутствуют обширные повреждения мягких тканей  отчлененного сегмента;
— если реплантация конечности может быть выполнена с укорочением не более 6—8 см;
— если может быть получена удовлетворительная функция коленного и голеностопного суставов.


Отметим, что в принципе реплантация на уровне голени при правильной консервации отчлененного сегмента может быть успешной даже при исключительно продолжительном периоде ишемии (до 42 ч). Однако функциональные результаты этих операций являются благоприятными, лишь если уровень отчленения располагается в нижней или средней трети голени. Это связано не только с развитием контрактуры коленного сустава при более высоких повреждениях, но и с нарушением функции стопы вследствие утраты функции  мышц голени (полной или частичной).

Следует обратить внимание на ряд последствий успешного приживления реплантированной на уровне голени конечности, которые сами по себе могут потребовать серьезного хирургического лечения. Во-первых, на уровне разделения тканей происходит блокада сухожилий и мышц образующимися циркулярными рубцами. Во-вторых, функциональная длина мышц может существенно уменьшиться, и в тем большей степени, чем выше уровень отчленения. В-третьих, наступает фиброзное перерождение мелких мышц стопы вследствие их денервации и ишемии.

Все вместе это способно существенно нарушить рессорную функцию стопы и ее способность к перекату во время ходьбы. В-четвертых, укорочение голени может составить 10 см и более, что требует в последующем удлинения конечности. Наконец, полноценная функция ходьбы невозможна без восстановления чувствительности кожи подошвы, что достигается далеко не всегда из-за обширных рубцовых изменений тканей в зоне шва большеберцового нерва.

Таким образом, реплантация на уровне голени может привести к образованию неполноценной значительно укороченной конечности с резко сниженной рессорной функцией стопы и ее переката, а следовательно, и способностью к ходьбе. При этом пациент, как правило, нуждается в длительном восстановительном (в том числе хирургическом) лечении, которое способно лишь отчасти решить существующие проблемы. Вот почему реплантация конечности на уровне голени является, скорее, исключением, чем правилом.

Показания к реваскуляризации конечности на уровне голени могут быть более широкими, так как сохранение связей с неполностью отчлененным сегментом во многих случаях улучшает прогноз не только для приживления конечности, но и для восстановления ее функции.

Ампутации на уровне голени с созданием культи с неопороспособной торцевой поверхностью

Общим отличием этих операций является формирование культи с использованием местных или пересаженных тканей, не устойчивых к механической нагрузке, в связи с чем торцевая поверхность культи не является опороспособной.

Как известно, протезирование нижних конечностей, ампутированных на уровне голени, является высокоэффективным в средней и нижней третях сегмента и значительно усложняется в его верхней трети с укорочением длины культи. В то же время общепризнанным является тот факт, что с течением времени в культе, создаваемой в результате простой ампутации, происходят морфологические изменения, которые могут привести к развитию патологических состояний, требующих повторного усечения конечности. В этой ситуации при длинной культе голени у пациента имеется больший запас тканей для реампутации. При более короткой культе голени это вмешательство может резко ухудшить функцию и осложнить протезирование.

Весьма важно и другое обстоятельство: при длинных культях голени значительно реже возникают послеампутационные боли (в том числе и фантомные). В связи с этим тактика хирурга может значительно различаться при низких ампутациях (в нижней трети голени) и при относительно короткой культе.

Низкий уровень ампутации. При относительно низком уровне ампутации (нижняя треть голени) культя может быть сформирована с использованием наиболее простых способов, предусматривающих формирование лоскутов в пределах основной раны. Их состав и расположение могут существенно повлиять на характеристики будущей культи. Так, целесообразно располагать рубец на нижнезадней поверхности культи.

Однако если кожа на передней поверхности сегмента неполноценна, то культю можно закрыть и задним кожно-фасциальным лоскутом. При первичном заживлении раны линейный подвижный рубец не мешает протезированию.

В зависимости от способа закрытия культи простые ампутации можно разделить на фасциопластические, фасциопериостеопластические и костно-пластические.

Фасциопластические ампутации основаны на выкраивании кожно-фасциальных лоскутов, позволяющих закрыть торцевую поверхность культи. Техника этих операций описана во многих руководствах.
Фасциопериостеопластические ампутации.

Техника операции отличается тем, что в передний кожно-фасциальный лоскут включают лоскут надкостницы с передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Включение в лоскут не только фасции, но и расположенной под ней надкостницы улучшает его кровоснабжение и устойчивость к нагрузке. Поэтому данный способ ампутации показан там, где он может быть использован, особенно у детей и пожилых пациентов, страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Костно-пластические ампутации выполняют преимущественно у детей и подростков. Операции данного типа направлены на предотвращение образования конической культи в результате неравномерного роста берцовых костей.

В ходе вмешательства на передневнутренней поверхности голени выкраивают кожно-фасциально-костный лоскут, включающий кортикальный фрагмент большеберцовой кости длиной 4—5 см. Последний помещают на опилы берцовых костей, пересеченных на одном уровне. Последующее образование синостоза предотвращает неравномерный рост костей голени и ухудшение формы культи.

Существенным недостатком этой операции считают необходимость дополнительного укорочения большеберцовой кости, что может быть неприемлемо при относительно высоком уровне ампутации.

Высокий уровень ампутации. При ампутации нижней конечности на уровне верхней и даже средней трети голени каждый сантиметр длины культи имеет большое значение.

С развитием реконструктивной микрохирургии стала возможной пластика дефектов тканей   культи   островковыми   и свободным лоскутами, что иногда позволяет сформировать культю практически без дополнительного укорочения большеберцовой кости. В зависимости от состояния мягких тканей и формы культи могут быть пересажены самые различные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. Они могут быть взяты с отчлененного сегмента (лоскут из бассейна тыльной артерии стопы) и из удаленных анатомических областей. Одним из хорошо зарекомендовавших себя донорских источников является дельтовидный лоскут, который не только имеет небольшую и равномерную толщину, но и может быть реиннервирован.

Практика показала, что пересадка дельтовидного лоскута дает устойчивый хороший результат даже при короткой культе голени. В этом случае сосудистую ножку лоскута располагают между головками икроножной мышцы, а питающие мышцу сосуды используют для реваскуляризации лоскута. Нерв пересаженного комплекса тканей анастомозируют с икроножным нервом.


Использованные источники

  1. surgeryzone.net/info/info-hirurgia/amputaciya-goleni.html
  2. studfile.net/preview/1732629/
  3. volynka.ru/operations/details/434
  4. angioclinic.ru/metodiki/amputatsiya-goleni/
  5. medbe.ru/materials/rekonstruktivnaya-khirurgiya/replantatsiya-i-amputatsiya-nizhnikh-konechnostey-na-urovne-goleni/

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.