Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция и артротимия коленного сустава: показания, возможные осложнения.


Regio genus anterior

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.
Подкожная клетчатка, незначительная спереди от надколенника, на остальном протяжении области развита индивидуально. В подкожной клетчатке спереди и ниже надколенника спереди от бугристости большеберцовой кости располагаются непостоянные подкожные синовиальные сумки (bursae subcutaneae prepatellaris, infrapatellaris и в. tuberositatis tibiae). Первая из них длиной 1,5—4 см и шириной 1—3 см встречается в 23% случаев.

нервы и мышцы медиальной поверхности колена

Рис. 140. Подкожные сосуды, нервы и мышцы медиальной поверхности колена.

В подкожной клетчатке располагаются анастомозирующие друг с другом мелкие и 2—3 сравнительно крупные вены, сопровождающие подкожные артерии. Подкожные вены связаны анастомозами с венами мышц и надкостницы, с венами коленного сустава, являясь одним из путей оттока крови от него. V. saphena magna в пределах области идет на 0,7—1,6 см позади от медиального края большеберцовой кости и вдоль заднего края медиального мыщелка бедренной кости и портняжной мышцы, располагаясь в расщеплении листка собственной или поверхностной фасции.


Мышцы, сосуды и нервы

Рис. 141. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности колена.

Прободая собственную фасцию, в подкожную клетчатку проникают конечные ветви ряда артерий: сверху со стороны латеральной мышцы — г.

descenden s a. circumflexae femoris lateralis, по бокам от надколенника — веточки аа. genus superiores и inferiores mediales и late rales из подколенной артерии, с медиальной стороны — rr. articulares a. genus descendens из бедренной артерии, снизу, латеральнее бугристости большеберцовой кости — a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии. Эти артерии многократно анастомозируют между собой, образуя впереди надколенника rete patellae.
Иннервируют кожу области: с латеральной стороны — ветви из n.
taneus femoris lateralis, сверху и спереди — rr. cutanei anteriores от бедренного нерва, с медиальной стороны и снизу — ветви n. saphenus. Последний выходит из-под задне-медиального края портняжной мышцы и направляется вниз, располагаясь в половине случаев позади v. saphena magna или имея с ней другие взаимоотношения. От n. saphenus или под портняжной мышцей, или по выходе из-под нее отходит г. infrapatellaris, располагающаяся на передне-медиальной и передней поверхности области ниже надколенника, а часто распространяющаяся и на наружную поверхность области. N. saphenus иногда прободает портняжную мышцу. Нередко позади нерва может располагаться кожная ветвь г. anterior n. obturatorii, иннервирующая кожу медиальной поверхности колена.

Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности колена

Рис. 142. Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности колена.

Собственная фасция области является продолжением на колено и далее вниз на голень широкой фасции бедра. Она фиксирована к над-мыщелкам бедренной кости, мыщелкам и бугристости большеберцовой кости и к головке малоберцовой кости. По краям от надколенника в фасцию вплетаются retinacula patellae mediale и laterale.
латеральной стороны фасция усилена tractus iliotibialis, с медиальной стороны в состав собственной фасции входят волокна сухожилий портняжной, тонкой и полусухожильной мышц, образующие поверхностную гусиную лапку и прикрепляющиеся к большеберцовой кости у tuberositas tibiae и вплетающиеся в фасцию голени. Под поверхностной гусиной лапкой располагается синовиальная сумка bursa anserina. Рядом с ней и несколько выше, под портняжной мышцей, на передней поверхности большой берцовой кости расположена bursa subtendinea m. sartorii. Под собственной фасцией впереди надколенника в 38% случаев встречается bursa prepatellaris subfascialis.

Мышцы, сосуды и нервы латеральной поверхности колена

Рис. 143. Мышцы, сосуды и нервы латеральной поверхности колена.
Под собственной фасцией выше надколенника располагаются дистальные отделы и сухожилие m. quadriceps femoris, которое прикрепляется к основанию надколенника. Часть сухожильных волокон, охватывая надколенник, продолжается ниже него в виде упомянутой собственной связки надколенника, прикрепляющейся к tuberositas tibiae. Вверху под сухожилием четырехглавой мышцы располагается bursa suprapatellaris и окружающая ее клетчатка, в которой находится т. articularis genus. Внизу под lig. patellae расположена постоянная bursa infrapatellaris profunda.


Длина сумки равна 2—3 см, ширина — 1—2 см, она не выходит за пределы lig. patellae. С полостью коленного сустава сумка не сообщается, отделяясь от нее широкой клетчаткой — corpus adiposum infrapatellare. По бокам от надколенника под собственной фасцией располагается суставная капсула коленного сустава. Ниже переднего края латерального мыщелка большеберцовой кости через фасцию, имеющую здесь апоневротический характер, просвечивают передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев, а кзади и латеральнее — длинная малоберцовая мышца, отделенная от них передней межмышечной перегородкой, просвечивающей в виде белой полоски. У медиального надмыщелка бедренной кости через фасцию просвечивает портняжная мышца.

Коленный сустав образован эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования — мениски.

Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По средней линии книзу от надколенника тянется собственная его связка — lig. patella. С боков от надколенника находятся удерживающие связки надколенника (retinaculum), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошно-берцового тракта, а во внутреннем отделе — за счет сухожильных волокон портняжной мышцы.все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава.


Связочный аппарат: помимо связок надколенника представлен следующими связками:

lig. collaterale tibiale и fibulare

lig. popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum

lig. cruciatum anterius и posterius

lig. meniscofemorale

Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний — заворотов. Самый большой верхний заворот (recessussuperior). Oн сообщается в 85% случаев с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы — bursasynovialissuprapatellaris. остальные завороты: передние верхние ( латеральный и медиальный), передние нижние ( медиальный и латеральный), задние верхние и нижние ( медиальные и латеральные).

В заворотах скапливается патологическая жидкость. Задние завороты задерживают гной, т.к. они отграничены от передних. Задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursam. poplitei, а во внутренний — bursam. semimembranosi и bursacapitismedialism. gastrocnemii.

Пункция коленного сустава: показания: диагностическая ( определение характера содержимого) и лечебная ( удаление содержимого и введение асептических растворов и антибиотиков) цель.


Прокол верхнего заворота коленного сустава производят у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на 3-4 см. из этой точки можно осуществить пункцию самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра.также прокол можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной и внутренней стороны.

Артротомия коленного сустава: Показания: С целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаление инородных тел, дренирование сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава.

техника операции при эмпиеме сустава: колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрез начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают вниз до уровня tuberisitastibiae. Надколенник оттягивают кпереди, осушают полость и вставляют дренажи. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуют к парапателлярной артротомии добавить котрапертуру по медиальному краю подкаленной ямки. Не рекомендуются делать конрапертуру по латеральному краю, т.к. можно повредить малоберцовый нерв.

Удаление менисков коленного сустава: операция показана при повреждении мениска или кисте мениска. При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника.если вместе с удалением мениска предполагается ревизия сустава пользуются парапателлярным разрезом. техника: рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связку надколенника и фиброзную капсулу сустава. синовиальную оболочку приподнимают двумя пинцетами и между ними


ТАподколен.ямки.

1.Голотоп. Облать колена

2.Скелктотопия: коленный сустав

3.Синтопия:

1) по клетчатке вокруг седалищного н.—клетчатка зад.области бедра—ягодич.обл. и таза

2)через chiatus adductorius по ходу подколен. сосудов—клет. перед. обл.бедра

3) отверстие под сухожильной дугой камбаловидной м.—кл. глуб. пр-ва голени=жоберова ямка

Обратите внимание!

4.Строение:4.1 Границы: в и л-сухожиле 2углав.м.бедра; в и м-сухож.полуперепончатойи полусухожильной м.; н и л- латер. головка икронож.м. и подошвенная м.; н и м-мед. головка икронож.м.

Дно=1) planum(Facies) popliteum 2) задняя часть сумки коленного сустава с lig.popliteum obliquum 3)подколенная м.

4.2 Содержание: жир.клетчатка; сосудисто-нервный пучок (с поверхности вглубь и снаружи внутрь)=n.tibialis, v.poplitea, а.poplitea.

В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на n.tibialis(идёт к нижнему углу подколенной ямки и под сухожильной дугой камбаловидной м. переходит с задними большеберцовыми сосудами на зад. пов.голени в голено-подколенный канал) и n. peroneus communis(по внутреннему краю 2главой м. переходит на латер. сторону малоберцовой кости и на перед. пов. голени)


а.v.poplitea приходят в область через приводящий канал. Ота.poplitea вподколеннойямкеотходятветви: aa.genus superiores(med,lat), media, inferiores(med,lat) = rete articulare genus. Они участвуют с ветвями бедренной а. в создании коллатеральных дуг в области сустава.

Далее артерия вступвет в голено-подколенный канал и делится на переднюю и зад. бберц.артерии.

Область ограничена сверху линией, проведенной на два поперечных пальца выше верхнего края надколенника, снизу — линией, проведенной на уровне бугристости большеберцовой кости.

Передняя область колена (regio genu anterior). В подкожной клетчатке проходит с передневнутренней стороны v. saphena magna, ветви nn. saphenus, cutaneus femoris anterior. В подкожной клетчатке находятся также bursa mucosa infrapatellaris, bursa mucosa prepatellaris. Поверхностная фасция. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра. Спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава. Под ней расположена bursa mucosa prepatellaris subfascialis. Следующий слой составляет сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как lig. patellae propria в области бугристости большеберцовой кости. С внутренней стороны проходят сухожилия портняжной, нежной, полусухожильной и полуперепончатой мышц, которые, прикрепляясь в области бугристости большеберцовой кости, образуют
«гусиную лайку». С наружной стороны проходит сухожилие двуглавой  мышцы бедра. Под собственной фасцией располагается также артериальная сеть надколенника и коленного сустава.


Задняя область колена (regio genu posterior). На задней поверхности при согнутой в коленном суставе ноге отчетливо вырисовывается подколенная ямка (fossa poplitea). Она ограничена сверху и медиально сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц, сверху и латерально — сухожилием двуглавой мышцы бедра и снизу — двумя головками икроножной мышцы (рис. 174). Кожа области тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке посередине подколенной ямки проходит v. saphena parva, которая в пределах ямки прободает собственную фасцию и впадает в подколенную вену. Поверхностная фасция f. poplitea является продолжением широкой фасции бедра и дистальнее переходит в апоневроз голени. За собственной фасцией находятся мышцы, образующие подколенную ямку. Дно впадины составляет в верхней ее части planum popliteum —площадка треугольной формы на задней поверхности эпифиза бедра, а ниже — задняя стенка суставной сумки коленного сустава, прикрытая lig. popliteum obliquum и ниже — m. popliteus. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, окружающей сосудисто-нервный пучок. Его элементы располагаются в следующем порядке. Сразу за собственной фасцией проходит n. tibialis, который пересекает ямку посередине и является продолжением седалищного нерва.
подколенной впадине, помимо мышечных ветвей, от него отходит n. cutaneus surae medialis. Большеберцовый нерв переходит затем в canalis cruropopliteus. В этом же слое располагается другой нерв, который возникает после деления седалищного нерва, — n. fibularis communis. Он направляется от верхнего угла подколенной ямки кнаружи и прикрыт краем сухожилия двуглавой Мышцы бедра. От общего малоберцового нерва отходит n. cutaneus surae lateralis. Глубже и несколько медиальнее большеберцового нерва проходит подколенная вена, чаще одиночная. Еще глубже и кнутри, на planum popliteum и суставной сумке, отделенная от них лишь слоем клетчатки находится подколенная артерия, являющаяся продолжением бедренной артерии. В области подколенной ямки артерия отдает ветви к коленному суставу. Они принимают участие в образовании его артериальной сети: аа. genus, superiores medialis et lateralis, аа. genus inferiores medialis et lateralis и между ними — a. genus media. Рядом с крупными сосудами располагаются лимфатические узлы подколенной впадины.

Рис. 174. Топография подколенной ямки.
1 — n. ischiadicus; 2 — v. poplitea; 3 — v. saphena parva; 4 — m. biceps femoris; 5 — n. fibularis communis; 6 — n. cutaneus surae lateralis; 7 — m. gastrocnemius; 8 — n. cutaneus surae medialis; 9 — a. poplitea; 10 — n. tibialis; 11 — m. semimembranosus; 12 — m. semitendinosus; 13 — v. saphena magna; 14 — m. gracilis; 15 — os femur; 16 — bursa prepatellaris subcutanea; 17 — надколенник; 18 — капсула сустава.


Использованные источники

  1. ppt-online.org/608430
  2. nauka03.ru/nizhnyaya-konechnost/perednyaya-oblast-kolena.html
  3. cyberpedia.su/13x16cfb.html
  4. medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/oblast-kolennogo-sustava.shtml

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.