Разрыв задней крестообразной связки: причины, лечение и восстановление


Всем пациентам перед выполнением первичной операции проводят клинико-рентгенологическое обследование. Выполняют сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, клиническое тестирование повреждений структур коленного сустава, рентгенографию, общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови и мочи. По показаниям выполняют следующие инструментальные исследования: тестирование на аппарате КТ-1000, КТ, МРТ, УЗИ. Диагностическая артроскопия непосредственно предшествует оперативному лечению.

Обследование пациента начинают с выяснения жалоб и сбора анамнеза. Важно определить механизм повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава и собрать информацию о перенесённых операциях на коленном суставе. Далее проводят осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава, определяют амплитуду пассивных и активных движений, также широко используют таблицы анкетного тестирования Lysholm для спортсменов и 100-балльную шкалу, разработанную в ЦИТО для пациентов с меньшими физическими притязаниями.


Оценку функций нижних конечностей проводят по следующим параметрам: жалобы на неустойчивость в суставе, возможность активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени, опороспособность, хромота, выполнение специальных двигательных заданий, максимальная сила околосуставных мышц при продолжительной работе, гипотрофия мышц бедра, тонус мышц, жалобы на боли в суставе, наличие синовита, соответствие двигательных возможностей уровню функциональных притязаний.

Каждый признак оценивают по 5-балльной шкале: 5 баллов — отсутствие патологических изменений, компенсация функций; 4-3 балла — умеренно выраженные изменения, субкомпенсация; 2-0 балла — выраженные изменения, декомпенсация.

Оценка результатов лечения включает три степени: хорошую (более 77 баллов), удовлетворительную (67-76 баллов) и неудовлетворительную (менее 66 баллов).

Один из критериев субъективной оценки результатов лечения — оценка самим пациентом своего функционального состояния. Условие хорошего результата — восстановление функциональной работоспособности. Без этого результаты лечения считают удовлетворительными или неудовлетворительными.

При клиническом обследовании оценивают объём движений и выполняют тесты на стабильность. Всегда важно исключить симптом переднего «выдвижного ящика».

Пациенты жалуются на боль и/или чувство нестабильности в суставе. Боль может быть вызвана самой нестабильностью или связанными с ней повреждениями хряща или менисков. Некоторые пациенты не могут вспомнить предшествующее повреждение, внезапно через месяцы или годы обращают внимание на коленный сустав. Пациенты редко описывают коленный сустав как нестабильный. Они обычно описывают неуверенность, разболтанность, невозможность контролировать движения в повреждённом суставе.


Характерна крепитация под надколенником ввиду нарушения биомеханики в пателлофеморальном сочленении.

Нередко доминирующими становятся вторичные симптомы: хронический выпот в суставе, дегенеративные изменения в суставе или киста Бейкера.

Также важным считают состояние активно-динамических стабилизирующих структур как до операции, так и после. Это связано с достижением достаточно надёжного стабилизирующего эффекта за счёт околосуставных мышц.

Большое значение придают показателю силы мышц.

Для диагностики передней нестабильности и оценки отдалённых результатов её лечения используют наиболее информативные тесты: симптом переднего «выдвижного ящика» в нейтральной позиции голени, абдукционный тест, аддукционный тест, Lachman-тест.

Важным показателем функционального состояния служит способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени относительно бедра.

Из специальных двигательных заданий мы применяем ходьбу, бег, прыжки, подъём по лестнице, приседания и т.д.


В обязательном порядке учитывают выносливость околосуставных мышц при продолжительной работе.

Комплекс пассивного тестирования включает симптом переднего «выдвижного ящика» в трёх позициях голени, абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 20° флексии в суставе, тест рекурвации и тест латеральной смены точки опоры, тест Lachman-Trillat, измерение патологической ротации голени.

Комплекс активного тестирования включает активный тест переднего «выдвижного ящика» в трёх позициях голени, активный абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 20° флексии в суставе, активный Lachman-тест.

Для определения повреждения или неполноценности передней крестообразной связки используют симптом переднего «выдвижного ящика» — пассивное смещение голени (передняя трансляция), также при различной сгибательной установке голени. Рекомендуют ориентироваться на одну из наиболее принятых, по данным литературы, градаций этого симптом: I степень (+) — 6-10 мм, II степень (++) -11-15 мм, III степень (+++) — более 15 мм.

Кроме того, симптом переднего «выдвижного ящика» следует оценивать при различной ротационной установке голени — 30°, наружной или внутренней ротации.

Симптом Lachman признан наиболее патогномоничным тестом для выявления повреждения передней крестообразной связки или её трансплантата. Считают, что он даёт наибольшую информацию о состоянии передней крестообразной связки при острой травме КС, так как при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное противодействие переднезадней трансляции (смещению) голени, а также при хронической нестабильности КС.


Lachman-тест выполняют в положении лёжа на спине. Оценку теста Lachman производят по величине переднего смещения большеберцовой кости относительно бедра. Некоторые авторы используют следующие градации: I степень (+) — 5 мм (3-6 мм), II степень (++) — 8 мм (5-9 мм), III степень (+++) — 13 мм (9-16 мм), IV степень (++++) — 18 мм (до 20 мм). Стремясь унифицировать систему оценки, мы используем аналогичную ранее описанной для симптома переднего «выдвижного ящика» трёхстепенную градацию.

Симптом смены точки ротации, или симптом переднего динамического подвывиха голени (pivot shift-test), тоже относят к симптомам, патогномоничным для повреждения передней крестообразной связки, в меньшей степени он характерен для сочетания с разрывом внутренних боковых связочных структур.

Тестирование проводят в положении лёжа на спине, мышцы ног должны быть расслаблены. Одна рука захватывает стопу и поворачивает голень внутрь, другая располагается в области латерального мыщелка бедра. При медленном сгибании КС до 140-150° рука ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцо-вой кости, устраняемого при дальнейшем сгибании.

Pivotshift test no Macintosh выполняют в аналогичном положении пациента. Одной рукой производят внутреннюю ротацию голени, а другой — вальгусную девиацию.
и положительном тесте латеральная часть суставной поверхности большеберцовой кости (наружное плато) смещается кпереди, при медленном сгибании КС до 30-40° происходит её обратное смещение. Хотя и считают, что pivot shift test патогномоничен для неполноценности передней крестообразной связки, он может быть отрицательным при повреждении илиотибиального тракта (ИТТ), полном продольном разрыве медиального или латерального мениска с дислокацией его тела (разрыв по типу «ручки лейки»), выраженном дегенеративном процессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии бугорков межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.

Активный Lachmann-тест можно использовать как при клиническом осмотре, так и при рентгенологическом обследовании. При повреждении передней крестообразной связки переднее смещение большеберцовой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводят в положении лёжа на спине при полностью выпрямленных ногах. Одну руку подкладывают под бедро исследуемой конечности, согнув её в коленном суставе под углом 20°, и кистью захватывают КС другой ноги так, чтобы бедро исследуемой конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помещают на переднюю поверхность голеностопного сустава пациента, его пятку прижимают к столу. Затем просят пациента напрячь четырёхглавую мышцу бедра и внимательно следят за перемещением бугристости большеберцовой кости кпереди. При ее смещении более чем на 3 мм симптом считают положительным, что указывает на повреждение передней крестообразной связки. Для определения состояния медиальных и латеральных стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внутренней и наружной ротации голени.


Рентгенография

Рентгенографию проводят по общепринятой методике в двух стандартных проекциях, так же выполняют функциональные рентгенограммы.

При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибиофеморальный угол, выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.

Рентгенограммы позволяют оценить в целом состояние коленного сустава, выявить дегенеративные изменения, определить состояние костей, тип и положение металлических конструкций, расположение туннелей и их расширение после проведённого оперативного лечения.

Большое значение имеет опыт доктора, так как оценка полученных изображений довольно субъективна.

Боковые рентгенограммы целесообразно производить при 45° флексии в суставе для правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником. Чтобы объективно оценить ротацию голени, необходимо выполнить наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Оценивают также высоту расположения надколенника.

Недостаточное разгибание легче диагностировать в боковой проекции, пациент при этом лежит с пронированной ногой.


Для определения оси конечности необходимы дополнительные рентгенограммы в прямой проекции на длинных кассетах в положении пациента стоя, поскольку при деформирующем артрозе есть отклонения от нормы. Анатомическая ось конечности, определяемая продольной ориентацией бедра к таковой на голени, составляет в среднем 50-80°. Это наиболее важный момент в ходе дальнейшего оперативного лечения (корригирующая остеотомия, артропластика, эндопротезирование).

Степень смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении определяют с помощью функциональных рентгенограмм с нагрузкой.

При хронической передней нестабильности коленного сустава отмечают характерные рентгенологические признаки: сужение межмыщелковой ямки, сужение суставного пространства, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней менисковой бороздки на латеральном мыщелке бедра, гипертрофию и заострённость бугорка межмыщелкового возвышения.

Боковая рентгенограмма очень часто указывает на причину ограничения подвижности. Боковая рентгенограмма при максимальном разгибании может указать на недостаточное разгибание, при этом оценивают положение тибиального туннеля относительно межмыщелкового свода, который выглядит как линейное уплотнение (линия Blumensaat).

Компьютерная томография

КТ не относят к рутинным исследованиям. КТ выполняют пациентам при недостаточной информативности других видов обследования, особенно в случае компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости.


С помощью КТ хорошо визуализируются костные и костно-хрящевые повреждения. При КТ возможно выполнение различных динамических тестов со сгибанием в коленном суставе под различным углом.

КТ-1000

Для измерения переднезаднего смещения голени используют аппарат КТ-1000.

Аппарат КТ-1000 — артрометр, он состоит из собственно измерителя перед-незаднего смещения большеберцовой кости относительно бедренной кости и подставок под нижние трети бёдер и стопы. Аппарат крепят на голени с помощью ремней-липучек, а существующая сенсорная площадка прижимает надколенник к передней поверхности бедренной кости. При этом суставная щель должна совмещаться с линией на аппарате. Расположенная на подставках нижняя конечность согнута в коленном суставе в пределах 15-30° для измерения переднего смещения голени и 70° — для измерения заднего смещения голени относительно бедренной кости.

Сначала проводят тестирование повреждённого коленного сустава. Для измерения переднего смещения голени врач тянет ручку, расположенную в передне-верхней части аппарата, на себя и пытается, придерживая сенсорную площадку на надколеннике, произвести переднее смещение голени. При этом прилагают усилие в 6, 8 и 12 кг, что контролируется звуковыми сигналами. При появлении каждого звукового сигнала врач отмечает отклонение стрелки по шкале и записывает показания прибора. Смещение голени относительно бедра выражают в миллиметрах. Далее врач тестирует заднее смещение голени путём сгибания её в коленном суставе до угла 70° и производит с помощью ручки аппарата попытку сместить голень кзади. Звуковой сигнал, возникающий при отклонении стрелки, указывает величину заднего смещения большеберцовой кости относительно бедренной кости.


Аналогичное тестирование выполняют на здоровом коленном суставе. Затем проводят сравнение и вычитание соответствующих данных, полученных от здорового и повреждённого коленных суставов. Эта разность показывает величину переднего смещения голени относительно бедренной кости при нагрузке 6, 8 и 12 кг.

Переднее смещение определяют при угле сгибания голени 30°.

При выявлении разницы величины переднего смещения при 67Н и 89Н поражённого и здорового сустава более 2 мм подозревают разрыв передней крестообразной связки.

Существуют определённые принципы инструментального тестирования при нестабильности КС. Необходимо учитывать следующие параметры: степень жёсткости фиксации конечности ремнями, местоположение сенсорных датчиков на суставе, полную релаксацию мышц ноги, расположение артрометра по отношению к суставной щели, степень ротации голени, массу ноги, угол сгибания в коленном суставе.

В остром периоде после травмы использование артрометра нецелесообразно, так как невозможно полностью расслабить околосуставные мышцы. Следует правильно выбирать нейтральную позицию голени, учитывая, что при переднем смещении голени происходит внутренняя ротация, при заднем — наружная. В противном случае величина переднезадней трансляции окажется меньше истинного значения. Для того чтобы получить максимальное значение патологического смещения голени, необходимо также допустить её свободную ротацию.


Степень трансляции зависит от величины прилагаемой силы, точки её притяжения и направления.

Использование подставок для стоп не должно ограничивать ротацию голени. Необходимо располагать сенсорные датчики, строго ориентируясь на суставную щель, поскольку если они смещены дистально, то показания будут меньше истинного значения, если проксимально — то больше.

Обязательное условие объективной оценки — фиксация надколенника в межмыщелковой борозде. Для этого надо придать голени угол сгибания в суставе порядка 25-30°. При врождённых и посттравматических подвывихах надколенника угол сгибания увеличивают до 40°. При передней нестабильности угол сгибания в суставе составляет 30°, при задней — 90°.

Два аудиосигнала сопровождают тестирование: первый — при нагрузке 67Н, второй — при 89Н. Иногда для определения разрыва передней крестообразной связки необходимо приложение большей силы.

В норме разница между двумя конечностями при тестировании переднезаднего смещения не превышает 2 мм, иногда указывают на величину менее 3 мм как на предел нормы.

Учитывают индекс передней податливости, то есть разницу между смещением при 67Н и 89Н. Эта величина также не должна в норме превышать 2 мм.

При смещении более 2 мм можно говорить о разрыве передней крестообразной связки (трансплантата передней крестообразной связки).

Хотелось бы также отметить, что при нестабильности обоих коленных суставов или гипермобильности применение артрометра КТ-1000 нецелесообразно.

В заключение необходимо сказать о том, что при использовании данного артрометра, безусловно, существует элемент субъективности, зависящий от ряда параметров, в том числе и от исследователя. Поэтому обследование больных должен проводить (по возможности) один врач.

С помощью КТ-1000 можно лишь констатировать переднезаднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости, при этом боковую нестабильность не регистрируют.

Магнитно-резонансная томография

МРТ — наиболее информативный из неинвазивных методов исследования, позволяющий визуализировать как костные, так и мягкотканные структуры коленного сустава.

Здоровая передняя крестообразная связка должна выглядеть малоинтенсивно на всех изображениях. По сравнению с более плотной задней крестообразной связки передняя крестообразная связка может быть немного негомогенной. В связи с её косым направлением многие предпочитают использовать косые коронарные изображения. При разрыве передней крестообразной связки МРТ позволяет визуализировать место повреждения.

Передняя крестообразная связка хорошо визуализируется на боковых срезах при экстензии и наружной ротации голени. Передняя крестообразная связка ярче задней крестообразной связки, волокна передней крестообразной связки скручены. Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывает на разрыв связки.

Полный разрыв передней крестообразной связки больше диагностируют по косвенным признакам: переднее смещение голени, чрезмерный задний наклон задней крестообразной связки, волнистый контур передней крестообразной связки.

Ультразвуковое исследование

Преимущества УЗИ — малая стоимость, безопасность, быстрота , высокоинформативное изображение мягких тканей.

УЗИ позволяет по эхогенности структуры изучить состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, также по снижению эхогенности определить отёк тканей, скопление жидкости в полости сустава или околосуставных образованиях. УЗИ используют для выявления повреждений менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкотканных структур, окружающих коленный сустав.

Анатомия и функции крестообразной связки

Крестообразная связка входит в состав коленного сочленения. Коленный сустав является достаточно сложным по строению. В его состав входят три кости:

  • Большеберцовая (снизу).
  • Бедренная (сверху).
  • Надколенник (спереди).

Между берцовой и бедренной костью расположены 2 мениска – хрящи полулунной формы, выполняющие ряд важных функций. Мениски, в частности, увеличивают стабильность коленного сустава и улучшают амортизацию суставных поверхностей костей. Стабильность сустава обеспечивается связками. Самой большой из них является крестообразная связка. Она удерживает голень от смещения назад (задняя крестообразная связка) и от смещения вперед (передняя крестообразная связка).

Передняя крестообразная связка (ПКС) и задняя крестообразная связка (ЗКС) располагаются перпендикулярно друг другу, и если смотреть на сустав спереди, то можно увидеть образованный ими крест. Отсюда и общее название – крестовидная. Передняя крестообразная связка занимает центральную часть сустава. Она образована двумя пучками прочных коллагеновых волокон: передне — внутренним и задне — наружным. В длину связка около 30 мм, а в ширину — 7–12.

Причины повреждения

В силу своих анатомических особенностей крестообразная связка достаточно часто подвергается различным повреждениям (ушибы, растяжения, разрывы). Механизмы травмы следующие:

  • Резкое разгибание в голенном суставе. Наиболее часто это встречается, когда быстро бегущий человек пытается резко остановиться.
  • Сильный удар по передней поверхности колена. Такой механизм возможен при автодорожной аварии или падении на согнутое колено.
  • Резкое разгибание согнутого колена при отклонении сустава кнаружи. Это происходит при резком подъеме тяжестей.
  • Перенапряжение связки при падении на прямые ноги с небольшой высоты.

Как видно, наиболее часто повреждение передней крестообразной связки встречается у людей, занимающихся профессиональным и любительским спортом. Особенно подвержены этой травме футболисты, горнолыжники, тяжелоатлеты. Реже связка может травмироваться из-за дегенеративных изменений в опорно-двигательном аппарате, что встречается у пожилых пациентов.

Диагностика

Для диагностики травмы используют как инструментальные методы, так и клинические тесты. Одним из самых показательных является тест «переднего выдвижного ящика». Пациент находится в положении лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 90 градусов. Врач, находясь спереди от травмированного, обхватывает голень двумя руками и тянет на себя. Если голень смещается на 5 см и более, то тест считают положительным.

Тест "переднего выдвижного ящика"

Из инструментальных методов чаще всего используют:

  • Рентген. Этот метод позволяет точно оценить состояние костей и косвенно выявить признаки разрыва связки.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Очень информативный метод оценки не только плотных тканей (костей), но и мягких тканей (связки и мышцы), окружающих сустав. Согласно исследованиям, его чувствительность от 78–100%.
  • УЗИ. С помощью этого метода можно визуализировать поврежденные связки, а также определить наличие жидкости в полости сустава.
  • Артроскопия. Это наиболее точный метод, позволяющий определить особенности повреждения всех структур сустава. Артроскопия относится к малоинвазивным операциям и ее используют как для диагностики, так и для лечения.

Лечение

При получении травмы колена очень важно оказать пострадавшему первую помощь:

  • Исключить любую нагрузку на ногу. Это необходимо, чтобы частичное повреждение волокон не перешло в полный разрыв.
  • Приложить холод для снижения отека и уменьшения боли.
  • Иммобилизировать колено с помощью повязки или подручных средств.
  • Как можно быстрее обратиться к врачу.

Тактика лечения определяется травматологом и зависит от тяжести повреждения. При растяжении или разрыве 1–2 степени применяют консервативное лечение. При разрыве 3 степени – используют хирургический метод.

Консервативное лечение

Лечение без операции возможно при растяжении связки или при неполном ее разрыве. Терапия включает иммобилизацию и лекарственные средства.

Иммобилизация

Основой консервативной терапии является иммобилизация колена. При растяжении это возможно с помощью специальных фиксирующих накладок (ортезов) или путем фиксации эластичным бинтом. При неполном разрыве чаще прибегают к наложению гипсовой повязки. Длительность иммобилизации составляет от 2 до 6 недель.

Лекарственные средства

Для уменьшения боли и воспаления врач может назначить препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (Нимесулид, Ибупрофен, Найз). Если болевой синдром выражен значительно, то применяют новокаиновые блокады. Для восстановления тканевых структур рекомендован прием хондропротекторов (Глюкозамин с Хондроитином). И также используют местные средства в виде согревающих мазей (в период после полного спадания отека).

Хирургическое лечение

В настоящее время наиболее широко используется артроскопический метод оперативного лечения. В области сустава делаются небольшие разрезы, через которые в полость вводят артроскоп и специальные хирургические мини-инструменты. После осмотра всех тканей и уточнения степени и характера их повреждения, проводят тот или иной метод хирургической коррекции.

Если связка была оторвана от кости, то выполняют чрезкостный шов и связке возвращают ее анатомическое положение. Если разрыв произошел на протяжении связки, то выполняют пластику. В качестве протеза могут использоваться собственные ткани пациента (мышцы и связки) или для реконструкции применяют протез из искусственного материала.

Артроскопия коленного сустава

Реабилитация после травмы

Любая травма крестовидной связки требует обязательного реабилитационного периода. Целью этого этапа лечения является укрепление связочного аппарата, наращивание атрофированной мышечной массы и восстановление полного объема движения в суставе.

Реабилитация при растяжениях

Несмотря на то что растяжения не относят к опасным травмам, проведение реабилитационным мероприятий является необходимым. Если этого не сделать, связочный аппарат останется ослабленным и в дальнейшем возрастает риск травматизма. Причем травмы, как правило, носят более тяжелый характер. Программа восстановления включает в себя полноценное питание, физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК).

Сбалансированное питание

В рацион рекомендуется ввести достаточное количество продуктов, способствующих выработке коллагена (мясные и рыбные бульоны, холодец, желе) и продукты, содержащие Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, авокадо, льняное масло). По рекомендации врача можно принимать минеральные комплексы, содержащие кальций, магний, цинк и селен.

Физиотерапия

Для улучшения процессов микроциркуляции в зоне травмы назначают специальный лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры. Особенно эффективны:

  • Ультравысокочастотная терапия.
  • Магнитотерапия.
  • Лазеротерапия.

Лечебная физкультура

Обычно на начальном этапе комплекс упражнений включает:

  • Выполнение сгибания и разгибания в голеностопном суставе с максимальной амплитудой.
  • Изометрическое сокращение 4-главой мышца бедра. При правильном выполнении надколенник смещается вверх-вниз.
  • Плавные круговые движения в коленном суставе с небольшой амплитудой.

Постепенно комплекс расширяется, а интенсивность нагрузок увеличивается. Через 1,5-2 месяца, как правило, сустав готов к привычным спортивным нагрузкам.

Реабилитация после разрывов

План реабилитационных мероприятий обусловлен тем, что иммобилизация конечности заняла довольно продолжительное время и мышечная масса бедра значительно атрофировалась. Также учитывается, что высок риск развития мышечно-сухожильных контрактур.

  • Питание. Пациенту очень важно следить за весом и не набирать лишние килограммы, чтобы не нагружать сустав дополнительно. Пища должна быть богата коллагеном, белком и минералами.
  • Физиотерапия. Из методов физиотерапии приоритетным является воздействие волнами ультравысокой частоты. Такие сеансы проводят раз в три дня. Метод позволяет улучшить кровообращение, а также способствует восстановлению функций костной ткани. Также назначается лечебный массаж.
  • Лечебная физкультура. Учитывая, что большинство пациентов с разрывами ПКС коленного сустава — это спортсмены, важно добиться восстановления прочности связочного аппарата и полного объема движения в суставе. Необходимо соблюдать этапность наращивания физических нагрузок. Ранний послеоперационный этап (около 8 недель) включает в себя упражнения на статическое напряжение мышц и пассивное сгибание-разгибание колена. Постепенно нагрузка увеличивается и с 12 недели разрешается плавание и работа на велотренажере. Полное восстановление травмированного сустава занимает обычно 5–6 месяцев.

При своевременном лечении и грамотной реабилитации функции крестообразной связки можно восстановить полностью даже после полного разрыва.

Характерные особенности травмы

Коленный сустав сохраняет стабильность при движении благодаря мощному связочно-сухожильному аппарату. Он состоит из передней и задней крестообразных связок, большеберцовой коллатеральной (внутренней боковой) и малоберцовой коллатеральной (наружной боковой) связок. Основная функция крестообразных структур — удержание голени от смещения кпереди и кзади, коллатеральных — предупреждение отклонения сустава кнаружи и кнутри.

Разрыв задней крестообразной связки: причины, лечение и восстановление

Задняя крестообразная связка (ЗКС) считается одним из самых прочных элементов колена, поэтому ее разрывы редко бывают изолированными. В момент травмы нередко одновременно повреждаются такие связки:

  • передняя крестообразная;
  • наружная и (или) внутренняя боковые.

Разрыв ЗКС всегда комбинируется с вывихом голени, составные элементы которой смещаются относительно друг друга при потере стабильности нижней конечности.

Задние крестообразные связки сформированы двумя мощными пучками. Они очень прочные, но не слишком эластичные. Поэтому ЗКС растягиваться сильно не могут — они рвутся. Для этого на переднюю часть колена должна воздействовать сила, превышающая предел прочности соединительнотканного тяжа. Если поврежден только один пучок, то возможно самостоятельное сращение. Пациенту рекомендовано ношение специального ортопедического приспособления, исключающее взаимное смещение частей разорванной ЗКС.

Разрыв задней крестообразной связки: причины, лечение и восстановление

Ее полный разрыв становится причиной возникновения грубых нарушений биомеханики коленного сустава. При попытке его сгибания голень соскальзывает, резко смещается кзади вместо ее свободного вращения в сочленении. Во время движения нагрузка распределяется между:

  • передней частью голени;
  • задней поверхностью мыщелков бедра.

Остальные анатомические структуры в ходьбе участие не принимают. В результате хрящевые ткани колена испытывают огромные нагрузки, намного превышающие пределы их прочности.

Клиническая картина

Сам коленный сустав не утрачивает стабильность при разрыве задней крестообразной связки, поэтому при изолированной травме не происходит большого снижения объема движений в сочленении. Но медиальная часть колена испытывает серьезные нагрузки, что приводит к возникновению сильных болей в бедре и надколеннике. Интенсивность дискомфортных ощущений снижается в состоянии покоя и повышается при попытке согнуть или разогнуть сустав. Характерный диагностический признак разрыва — хруст во время травмы, напоминающий звук переламывающихся прутьев. Именно это клиническое проявление часто позволяет заподозрить повреждение ЗКС. Гемартроз, или кровоизлияние в полость колена, наблюдается не всегда, так как в этой области расположено небольшое количество кровеносных сосудов. Какие симптомы еще характерны для разрыва:

  • припухлость колена из-за формирования воспалительного отека;
  • синюшность или покраснение кожи над задними крестообразными связками в результате повреждения мелких кровеносных сосудов;
  • изменение походки пострадавшего, прихрамывание для снижения выраженности болезненных ощущений.

Человек не способен сразу определить, что сустав частично утратил стабильность. Он старается не нагружать ногу, совершает неполный упор на стопу. Трудности при диагностировании возникают при несвоевременном обращении пострадавшего за медицинской помощью. Врач не может провести полноценное тестирование состояния сустава из-за развития устойчивого болевого синдрома.

Нестабильность иногда бывает явной, особенно при выраженной О-образной форме ног или сопутствующем травмировании других связок. Она ощущается, как проваливание голени назад, ее выскальзывание из сустава, непослушность колена. При попытке совершить какое-либо движение ногой возникает определенное препятствие. На разрыв ЗКС указывают ссадины, точечные кровоизлияния на передней части голени и в области подколенной ямки. В таких случаях обязательно проводится обследование менисков.

Степень травмирования задней крестообразной связки Характерные особенности повреждения
Микроразрыв Нарушена целостность отдельных соединительнотканных волокон. Отсутствуют ярко выраженные клинические проявления, состояние пострадавшего ухудшается незначительно. Используются консервативные методы лечения
Частичный, или субтотальный разрыв Повреждено около 50% волокон ЗКС. Функциональная активность колена снижается, возникают сильные боли, отечность, кровоизлияния. При выборе методов терапии учитывается место работы пациента. Например, профессиональным спортсменам обязательно проводится операция
Полный разрыв Коленный сустав полностью утрачивает стабильность, пострадавший не может совершать упор на стопу. Возникают острые, пронизывающие боли, наблюдается сильная отечность сочленения. Для восстановления целостности связок показано хирургическое вмешательство

Основные методы лечения

При незначительном разрыве лечение консервативное. Пациентам показано ношение ортеза, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Найз, Нурофен, Кетопрофен) при возникновении болей, 5-10 сеансов физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, электростимуляция, электрофорез, магнитотерапия).

При серьезном травмировании проводится малоинвазивная операция. После наложения пневматического жгута на бедро для исключения кровотечения хирург делает два небольших разреза по 0,5 см. После введения в них артроскопа и медицинских инструментов (шейвера, ножниц, кусачек) производится осмотр соединительнотканных структур, определяются размеры операционного поля. Устройство оснащено миниатюрной видеокамерой, поэтому все суставные элементы хорошо визуализируются на экране монитора. Хирург удаляет оторвавшиеся элементы ЗКС, очищая участок для установления трансплантата. Производится еще один миниразрез, через который делается забор небольшого сухожилия бедренной мышцы. При невозможности этой манипуляции трансплантат берется из связки надколенника. Извлеченное сухожилие пришивается, затем формируются каналы в большеберцовой и бедренной костях для выведения трансплантата и фиксации его положении натяжения.

В течение 4-5 недель после операции пациентам показано использование костылей при передвижении. Осуществляется регулярный лимфодренаж прооперированной области, для устранения болей применяются анальгетики. Нагрузка на колено постепенно увеличивается для стимуляции кровообращения и профилактики посттравматического остеоартроза. В течение всего реабилитационного периода (2-3 месяца) пациент ежедневно выполняет специальные упражнения, помогающие повысить функциональную активность сустава.

При отсутствии врачебного вмешательства достаточно 5 лет для полного разрушения гиалинового хряща после разрыва связки. При соскальзывании голени избыточные нагрузки испытывает пателлофеморальный сустав, провоцируя быстрое изнашивание хрящевых тканей коленной чашечки. Поэтому даже при незначительной травме следует обратиться за медицинской помощью.


Использованные источники

  1. ilive.com.ua/health/povrezhdeniya-peredney-krestoobraznoy-svyazki_110280i15958.html
  2. elemte.ru/anatomiya/krestoobraznaya-svyazka-kolennogo-sustava-patologii
  3. sustavlive.ru/travmy/razryv-zadnej-krestoobraznoj-svyazki.html

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.