Дисплазией шейки матки называют наличие предраковых изменений в клетках слизистой оболочки внутреннего слоя шейки у входа в матку. Термином дисплазия называют патологическое появление клеток, которые обнаруживают под микроскопом. По степени и обширности патологии, найденной на образцах ткани (например, при тесте Папаниколау), определяли легкую, умеренную, или тяжелую форму дисплазии. В последние годы эта терминология была заменена двумя новыми системами. Эти системы основаны на изменениях клеток, которые обнаруживают под микроскопом при изучении мазков отдельных клеток (цитологические изменения) или при проведении биопсии ткани (гистологические изменения).

  1. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение – этим термином обозначают дисплазию шейки матки, обнаруженную в мазках. Плоскоклеточными называют тип клеток, которые образуют слизистую оболочку шейки матки. Интраэпителиальными называют потому, что эти клетки образуют эпителий шейки матки.
  2. Интраэпителиальная неоплазия шейки матки – это дисплазия шейки матки, которую обнаруживают при биопсии шейки матки, или в матке, удаленной хирургическим путем.

Эти системы классификации будут описаны далее.

Причины дисплазии шейки матки

К дисплазии шейки матки может привести вирус папилломы человека (ВПЧ). Хотя существует свыше 100 типов ВПЧ, но выяснилось, что их подгруппы инфицируют клетки эпителия гениталий и репродуктивных путей женщин. ВПЧ это очень распространенная инфекция и передается половым путем. Считается, что свыше 75% женщин, ведущих половую жизнь, приобретают вирус в тот или иной момент. По некоторым данным в США каждый год заражаются ВПЧ свыше 6 млн. человек, и примерно 50% из них в возрасте от 15 до 25 лет. Большинство инфекций поражает молодых женщин. Эти инфекции протекают бессимптомно, и исчезают произвольно без длительных последствий. Средняя продолжительность новой ВПЧ инфекции у молодых женщин составляет 8–13 месяцев. Однако есть риск заразиться другим типом ВПЧ.

Некоторые ВПЧ инфекции сохраняются в организме женщины с течением времени, и причина этого еще не полностью изучена. Есть несколько факторов, которые влияют на устойчивость инфекции.

  • Зрелый возраст.
  • Продолжительность инфекции и
  • Заражение типом ВПЧ «высокого риска» (см. ниже).

Выявлено, что устойчивость ВПЧ инфекции обусловливает развитие генитальных бородавок и предраковых изменений в шейке матки (дисплазия), а также рака шейки матки. Даже несмотря на то, что ВПЧ инфекции предрасполагают к дисплазии шейки матки и раку, не у всех женщин с ВПЧ развиваются эти заболевания. Основными причинами дисплазии и рака шейки матки могут быть дополнительные, но еще не изученные факторы. Поскольку ВПЧ инфекции передаются главным образом при половом контакте, риск заражения возрастает с увеличением числа партнеров.


Среди всех ВПЧ, которые поражают половые пути, определенные типы обычно вызывают бородавки или легкую дисплазию (типы «низкого риска»; ВПЧ-6, ВПЧ-11), тогда как другие типы, известные как типы ВПЧ «высокого риска», более тесно связаны с тяжелой дисплазией и раком шейки матки (ВПЧ-16, ВПЧ-18). Курение и подавление иммунной системы, например с одновременно протекающей ВИЧ-инфекцией, способствуют повышению риска дисплазии и рака шейки матки, вызванного ВПЧ.

Также была обнаружена связь с типами ВПЧ, приводящими к раку шейки матки, и раком анального канала и полового члена у мужчин, а также с подгруппами рака области головы и шеи, как у мужчин, так и у женщин.

Симптомы и признаки дисплазии шейки матки

Как правило, дисплазия шейки матки не проявляет каких-либо признаков и симптомов. Поэтому для ранней диагностики и лечения необходимо регулярно обследоваться.

Диагностика и анализы

Скрининг дисплазии шейки матки

Дисплазия и рак шейки матки обычно развиваются в течение одного года, поэтому необходимо регулярно проводить скрининг для установления ранних предраковых изменений и пройти лечение для предупреждения рака шейки матки.
адиционно предпочтительным методом обследования является тест Папаниколау (ПАП-мазок). Для ПАП-мазка врач при помощи специальной щетки извлекает часть клеток поверхности шейки матки во время обследования тазовой области, при этом он использует влагалищное зеркало. Затем клетки наносят на предметное стекло, касаясь всеми поверхностями щеки предметного стекла, и исследуют под микроскопом на наличие признаков дисплазии или рака.

Существуют более новые способы анализа образцов клеток шейки матки, основанные на жидкости. Они считаются эффективными приборами для установления дисплазии. Образцы для этого теста берут также как и для обычного ПАП-мазка, и помещают в сосуд с жидкостью. Затем клетки делят на слайды для исследования, также как и в случае с ПАП-мазком.

Последующие анализы

Женщины, у которых первоначальные результаты анализов оказались неточными или патологическими, проходят другие диагностические тесты:

  • Кольпоскопия это гинекологическая процедура, при которой освещают и увеличивают женские наружные половые органы, стенки влагалища, и шейку матки для установления и изучения патологии этих структур. Кольпоскоп это микроскоп, похожий на бинокль, который оснащен рядом увеличивающих линз. У него также есть светофильтр, который позволяет терапевту определить малейшую патологию кровеносных сосудов в шейке матки. С помощью кольпоскопа исследуют стенки влагалища и шейки матки через вход во влагалище. Эта процедура безопасная и без особых осложнений, но после ее проведения могут оставаться лишь мелкие выделения крови из влагалища.

  • Для биопсии берут образцы ткани на исследование под микроскопом, если были обнаружены подозрительные участки во время кольпоскопии.
  • Тест ВПЧ проводят для определения наличия инфекции ВПЧ «высокого риска», и он рекомендован для некоторых женщин. Это может быть особенно необходимо, если результаты обычных анализов сомнительны, например, результатом может быть предположение атипичных клеток плоского эпителия неопределенного значения (см. ниже). В связи с общим числом женщин с ВПЧ инфекцией и с тем, что инфекция может быть временной и непродолжительной, регулярное обследование всех женщин на ВПЧ не является обязательным и не проводится в обычном порядке в США.

Степени дисплазии шейки матки

Цитологический анализ (скрининг тест)

ПАП-мазки и исследования основаны на медицинской терминологической системе Бетесда, которая была разработана Национальным институтом здоровья в г. Бетесда, штата Мэриленд в 1988 году и усовершенствована в 2001. Согласно этой системе существуют следующие основные категории патологий ПАП-мазков:

  1. Атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения. Под «плоским эпителием» подразумевают тонкие, плоские клетки, которые выстилают поверхность шейки матки. Атипичные клетки плоского эпителия могут быть одними из двух типов: атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения, и атипичные клетки плоского эпителия, которые не исключают высокую степень интраэпителиального поражения плоских клеток (см. ниже).

  2. Низкая степень интраэпителиального поражения плоских клеток. Это означает изменения в клетках шейки матки, характерные для средней дисплазии.
  3. Высокая степень интраэпителиального поражения плоских клеток. Это значит, что обнаружены клетки, характерные для тяжелой степени дисплазии.

Гистологический анализ (биопсия шейки матки)

Когда обнаруживают предраковые изменения в тканях биопсии шейки матки, то в этом случае говорят об интраэпителиальной неоплазии шейки матки. «Интраэпителиальный» относится к патологическим клеткам, присутствующим в слизистой оболочке, или эпителии шейки матки. «Неоплазией» называют патологический рост клеток.

Интраэпителиальную неоплазию шейки матки классифицируют по степени наличия патологических, или диспластических, клеток, которые обнаруживают в тканях слизистой оболочки шейки матки.

  • Интраэпителиальная неоплазия шейки матки 1 означает наличие дисплазии, которая охватывает одну треть толщины пласта шейки матки, или эпителия начиная от базальной мембраны. Ранее этот тип называли легкой дисплазией. И это поражение считается поражением низкой степени.

  • Интраэпителиальная неоплазия шейки матки 2 считается поражением высокой степени. Так называют диспластические клеточные изменения в области 2/3 толщины эпителиального пласта шейки матки от базального основания. Ранее это называли средней дисплазией.
  • Интраэпителиальная неоплазия шейки матки 3 также считается поражением высокой степени. Касается предраковых изменений в клетках, охватывающих более чем 2/3 толщины эпителиального пласта шейки матки. Сюда относят поражение полной толщины, которое ранее называли тяжелой дисплазией и раком in situ.

Лечение дисплазии шейки матки

В случае, когда диагноз подтвержден, и все патологические участки изучены, большинство женщин переносят самопроизвольную регрессию легкой дисплазии без какого-либо лечения. Таким образом, таким пациенткам часто назначают контроль без особого лечения. Лечение необходимо женщинам с высокой степенью дисплазии шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки делится на две общие категории. Деструкцию (абляцию) патологической области и удаление (резекцию). Оба типа лечения равноценно эффективны. Как правило, к деструкции (абляции) прибегают в случае легкой дисплазии, а к удалению (резекции) – в случае более тяжелой дисплазии или рака.

При процедуре деструкции (абляции) применяют фотоабляцию лазером с углекислым газом и криокоагуляцию. При проведении удаления (резекции) применяют петлевое электрохирургическое удаление, конизацию крионожом и гистерэктомию. Лечение дисплазии или рака обычно не проводят на этапе первоначальной кольпоскопии, поскольку лечение зависит от анализа биопсии, проведенной во время кольпоскопии.


Фотоабляция лазером с углекислым газом

Эта процедура, которую проводят CO2 лазером, основана на применении невидимого инфракрасного луча, который существенно воздействует на пораженный участок. Перед лечением лазером пациенту назначают местный анестетик, чтобы вызвать онемение участка. После этой процедуры может быть значительное количество влагалищных выделений и крови. Вероятность осложнений очень мала и составляет около 1%. Самыми распространенными осложнениями могут быть сужение входа в шейку матки (стеноз) и позднее кровотечение. К недостаткам такого лечения относят то, что эта процедура не позволяет взять образцы патологического участка и не является успешной в лечении рака шейки матки. Однако она может дать положительный результат в случае легкой дисплазии.

Криокоагуляция

Как и при лечении лазером криокоагуляция означает удаление мягких тканей. Для заморозки патологического участка применяют закись азота. Этот прием не считается оптимальным для обширных участков, или участков с прогрессирующими или тяжелыми патологиями. После этой процедуры у женщин могут наблюдаться значительные водянистые вагинальные выделения в течение нескольких недель. Как и в случае с лазерной абляцией, серьезные осложнения после этой процедуры очень редки и случаются в 1% случаев. К ним относят сужение шейки матки (стеноз) и позднее кровотечение. При криокоагуляции также невозможно взять образцы патологического участка, и она обычно считается неуместной для лечения женщин с прогрессирующим заболеванием шейки матки. Таким образом, этой процедурой не лечат рак шейки матки, но она дает положительный результат в случае легкой дисплазии.


Петлевая электрохирургическая резекция

Процедура петлевой электрохирургической резекции, известная как ПЭР, очень недорогая и простая, где используют высокочастотный ток для удаления пораженного участка. У нее есть преимущество над методом деструкции в том, что можно взять исходный образец ткани для анализа. Обычно после этой процедуры бывают вагинальные выделения и пятна крови. Осложнения бывают в 1–2% случаев, куда относят сужение шейки матки (стеноз) и кровотечение. Эту процедуру применяют для лечения дисплазии, включая тяжёлую дисплазию шейки матки.

Клиновидная биопсия крионожом (конизация)

Клиновидная биопсия (конизация) была одно время основной процедурой для лечения дисплазии шейки матки, но сейчас ее вытеснили другие методы. Однако когда терапевт не может увидеть весь участок, который нужно рассмотреть при кольпоскопии, то обычно рекомендуют клиновидную биопсию. Ее также рекомендуют, если необходимо взять дополнительные ткани для получения большей информации относительно диагноза. При этом есть возможность взять ткани разных размеров и формы. Клиновидная биопсия имеет немного больше риска осложнений в шейке матки, чем другие лечения. Сюда относят постоперативное кровотечение, которое встречается в 5% случаев и сужение шейки матки.


Гистероэктомия

Гистероэктомия это удаление матки хирургическим путем. Эту операцию назначают для лечения практически всех случаев инвазивного рака шейки матки. Иногда таким методом лечат тяжелую дисплазию, а также дисплазию, которая повторно возникла после другой лечебной процедуры.

Прогноз (перспективы) при дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки низкой степени часто проходит самопроизвольно без лечения, но необходимо проводить контроль и последующее обследование. Как при помощи абляции, так и резекции участков дисплазию шейки матки вылечивают примерно у 90% женщин. Это значит, что 10% женщин снова перенесут заболевание, что требует дополнительного лечения. Со временем невылеченная дисплазия высокой степени может развиться до рака шейки матки. Было обнаружено, что абляция и резекция снижают риск развития рака шейки матки до 95% в течение первых 8 лет после лечения у женщин с высокой степенью дисплазии.

Можно ли предотвратить дисплазию шейки матки?

Существует вакцина против 4 типов ВПЧ, вызывающих развитие дисплазии и рака шейки матки. Вакцина Гардасил была одобрена Министерством по контролю качества продуктов питания и медицинских препаратов для назначения женщинам в возрасте от 9 до 25 лет. Она обеспечивает иммунитет против таких типов ВПЧ как 6, 11, 16 и 18.


Воздержание от половых контактов может предотвратить распространение ВПЧ, которые передаются половым путем. Однако некоторые исследователи полагают, что ВПЧ инфекция может передаваться от матери к младенцу в родовых путях, тогда как некоторые исследования показали наличие генитальной ВПЧ инфекции среди маленьких детей и монахинь, живущих в монастыре. Также была зарегистрирована передача ВПЧ через руки и гениталии и орально-генитальным путем, что является еще одним путем передачи инфекции.

ВПЧ передается путем прямого полового контакта. Этот вирус не был обнаружен в жидкостях организма и не передается через них, а также ВПЧ не был обнаружен в крови и органах, выращиваемых для трансплантации. Использование презервативов снижает риск передачи ВПЧ в период полового акта, но не полностью не предохраняет от него. Спермициды и гормональные противозачаточные средства не предотвращают передачу ВПЧ инфекции.

Коротко о дисплазии шейки матки

  • Дисплазия шейки матки связана с предраковыми изменениями клеток слизистой оболочки шейки матки.
  • Дисплазию шейки матки вызывают инфекции вируса папилломы человека, но также есть и другие немаловажные факторы.
  • ВПЧ инфекции могут поражать все слои населения. Пока не до конца выяснено, почему у некоторых женщин развивается дисплазия и рак шейки матки, вызванные ВПЧ, тогда как у большинства этого не происходит.
  • Дисплазию шейки матки определяют по образцам клеток или ткани, взятых из шейки матки.
  • При необходимости в качестве лечения назначают абляцию (деструкцию) или резекцию (удаление) патологического участка.
  • Существует вакцина против 4 распространенных типов ВПЧ, вызывающих развитие дисплазии и рака шейки матки.

Источник: www.nazdor.ru

Что такое умеренная дисплазия шейки матки?

Цервикальная дисплазия или дисплазия шейки матки – это патологическое нарушение структуры эпителиальной оболочки шейки матки из-за атипического перерождения её клеток.

Дисплазия – устаревшее понятие заболевания. Но им продолжают неофициально пользоваться из-за краткости звучания.

Современные названия-синонимы дисплазии шейки матки:

  • ЦИН — Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN — Cervical intraepithelial neoplasia)
  • ПИП — Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки (SIL — Squamous intraepithelial lesion)

Прежде чем говорить о неопластическом поражении эпителия (дисплазии) шейки матки, рассмотрим структуру здорового цервикального эпителия.

Эпителий шейки матки - схема
Виды цервикального эпителия – схема

Внешняя влагалищная часть шейки матки – эктоцервикс — покрыта слизистой оболочкой, представленной пластом многослойного плоского эпителия.

Внутренняя поверхность канала шейки матки – эндоцервикс — выстлана одним слоем цилиндрического (железистого) эпителия.

Переходная зона (область стыка) между двумя типами эпителия, называется зоной трансформации (ЗТ). Это самое уязвимое место шейки матки. Именно здесь легче всего происходит инфицирование базальных (ростковых) эпителиальных клеток различными микроорганизмами, возникает воспаление, берут начало дисплазия и рак шейки матки (РШМ).

Дифференцировка базальных клеток
Зона трансформации. Слои плоского эпителия.
Дифференцировка базальных клеток плоского эпителия шейки матки.

Основная функция слизистой оболочки шейки матки – защита.

Поэтому пласт эктоцервикса представлен сразу 4-мя слоями плоского (сквамозного) эпителия. А ряд крупных цилиндрических клеток эндоцервикса продуцирует густую слизь, богатую иммунными веществами (интерферонами, лизоцимом), способными разрушать микробы и вирусы.

Слоистая структура эпителия образуется за счёт роста и дифференцировки незрелых базальных клеток. В итоге поэтапного вызревания из них формируется поверхностный (наружный) слой эпителиального пласта.

Когда поверхностные клетки слизистой оболочки стареют, «приходят в негодность» и слущиваются, их тут же замещают новые зрелые клетки подлежащего эпителиального слоя.

В норме процесс обновления и восстановления повреждённой (травмированной, воспалённой, инфицированной, эрозированной) поверхности шейки матки до здорового состояния протекает постоянно.

Механизм развития дисплазии шейки матки

  • По тем или иным причинам ДНК базальной клетки эпителия повреждается (интраэпителиальное поражение, мутация)
  • Клетки-мутанты становятся атипичными. Они теряют способность к адекватному росту и нормальной дифференцировке
  • Незрелые атипичные клетки чрезмерно размножаются и вытесняют собой здоровые
  • Слоистая структура эпителия «ломается». Цервикальная слизистая теряет свои защитные свойства. Снижается местный иммунитет
  • На фоне ослабленного иммунитета накапливаются мутации ДНК. Выраженность клеточной атипии нарастает, принимает злокачественный характер. Такие клетки обретают способность к бесконтрольному размножению, «вечной жизни» и становятся раковыми
Атипичные клетки
Атипичные клетки плоского эпителия

Степени заболевания

Степень дисплазии ШМ
Степени поражения многослойного плоского эпителия шейки матки

МКБ-10 – код дисплазии шейки матки 2-ой степени

N87 Дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ІІ степени (CIN 2)

Вернуться к оглавлению

Дисплазия второй степени — это рак?

Нет, умеренная дисплазия – это ещё не рак. Это одна из стадий перерождения атипичных эпителиальных клеток в злокачественные (раковые).

Читать подробнее: Рак шейки матки — первые признаки, проявления и симптомы. Как определить?

Вернуться к оглавлению

Прогноз дисплазии шейки матки 2 степени

Умеренная дисплазия – обратимый процесс. В благоприятных условиях, при адекватном лечении возможно обратное развитие болезни и полное выздоровление пациентки.

Без лечения частота перехода дисплазии 2 степени в рак шейки матки достигает 64%

У молодых женщин (до 24 лет) спонтанное выздоровление умеренной дисплазии наблюдается значительно чаще, чем у женщин более старшего возраста.

*здесь и далее: данные Yu.E.Dobrokhotova et al. / Gynecology 2018; vol. 20; No5/

Причины развития дисплазии

Ключевая причина дисплазии шейки матки — стойкая мутация базальных клеток эпителия, обусловленная онкогенной трансформацией клеточного генома* на фоне снижения местного или общего иммунитета


*геном – совокупность наследственной информации, заключённой в клеточных ДНК, необходимой для построения белка и поддержания жизни организма

Факторы, располагающие к предраковой патологии шейке матки разнообразны:

  • Длительная персистенция высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ 16, 18, 45, 31, 33) в базальных клетках эпителия шейки матки. О вариантах течения и диагностике ВПЧ-инфекции читайте подробно здесь: Дисплазия шейки матки 1 (первой) степени – прогноз и методы лечения
  • Хронические инфекционно-воспалительные процессы, связанные с различными урогенитальными инфекциями (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, герпес 2 типа и др.)
  • Эстрогенная недостаточность
  • Снижение общего иммунитета
  • Генетическая предрасположенность
  • и др.

Многие авторы утверждают, что для злокачественного перерождения эпителиальной клетки недостаточно одной лишь ВПЧ-инфекции. Для формирования необратимой неоплазии в инфицированной папилломавирусом клетке нужно существующее множественное повреждение ядерной ДНК.

Чаще всего такие повреждения (мутации) возникают на фоне курения, длительного вялотекущего воспаления, хронического нарушения обмена веществ в организме женщины.

Вернуться к оглавлению

Симптомы дисплазии шейки матки второй степени

Умеренная дисплазия шейки матки может долгое время существовать без каких-либо проявлений (бессимптомно)

Болевые ощущения при умеренной дисплазии отсутствуют.

Аномальные, гнойные, кровянистые выделения из влагалища, зуд или жжение в интимной зоне, дискомфорт во время полового акта, как правило, связаны с микробным поражением или воспалением (в виде кольпита, цервицита), но не с самой дисплазией.

Вернуться к оглавлению

Диагностика дисплазии второй степени

Обычный гинекологический осмотр шейки матки в случае умеренной дисплазии неинформативен. Ведь патологический процесс протекает внутри эпителиального пласта, не затрагивая его поверхность.

Цитологическое исследование или Пап-тест (PAP-test)

Заподозрить дисплазию можно по результатам Пап-теста — цитологического исследования соскобов (мазков) с наружной поверхности шейки матки и цервикального канала.

Цитологическое исследование — это изучение при помощи микроскопа клеточного состава собранного биоматериала с оценкой особенностей строения клеток.

По характеру изменений структуры клеток можно предположить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли, неопухолевых поражений.

Отличие цитологии от гистологии в том, что в первом случае под микроскопом изучаются непосредственно клетки, во втором — срезы тканей.

Предположительная степень дисплазии в цитологических мазках определяется по степени выраженности дискариоза в клетках.

Что такое дискариоз?
Это атипичные изменения клеточного ядра.

Признаки дискариоза:
— увеличение ядра
— неправильная форма и контуры ядра
— слишком интенсивное окрашивание ядра клетки (гиперхромия)
— неровное окрашивание (указывает на неравномерное содержание хроматина и утолщение ядерной мембраны)
— аномалии в размере, форме и числе ядрышек
— многоядерность (в клетке обнаруживается несколько ядер вместо одного).

Цитология. Дисплазия 2 степени
Цитологический мазок (фрагмент). Микроскопия.
Дисплазия 2 степени

Цитологические признаки дисплазии 2 степени:

  1. В мазке обнаруживаются атипичные клетки различных размеров с дискариозом (поверхностные, промежуточные, парабазальные), различных форм (овальные, округлые)
  2. Атипичные клетки расположены разрозненно
  3. Обнаруживаются клетки с нарушением ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону ядра
  4. Содержание в мазке атипичных клеток различного типа с умеренным дискариозом: 10-20%
  5. Заключение цитологии (варианты формулировки):
    Высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, ASC-H, HSIL (TBS, 2014). 3 класс мазка по Папаниколау. Найденные изменения не исключают умеренную дисплазию (CIN 2)
    или
    Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия, AGC favor neoplastic (TBS, 2014). Найденные изменения соответствуют дисплазии II (гиперплазии с умеренной атипией) железистого эпителия

Для наибольшей точности традиционного Пап-теста нужно соблюдать целый ряд обязательных условий, предшествующих цитологическому исследованию:

  • Женщина должна быть проинформирована и подготовлена к предстоящему исследованию (Правила подготовки к Пап-тесту изложены в предыдущей статье, посвящённой дисплазии 1 степени)
  • Врач-гинеколог обязан в совершенстве владеть техникой забора биоматериала: в соскоб должно попасть достаточное количество всех видов клеток эпителия шейки матки: эндоцервикса, эктоцервикса, зоны трансформации (в противном случае мазок считается неадекватным). Мазки плохого качества требуют перепроверки.
  • Взятый материал должен быть правильно зафиксирован и окрашен
  • Цитологическая картина мазка должна быть правильно интерпретирована

Очевидно, что цитологический диагноз может быть только предположительным. Он требует дополнительной перепроверки и подтверждения.

Наиболее достоверными считаются результаты ПАП-теста, проведённого методом жидкостной цитологии с забором биоматериала щёткой Cervex-Brash.

ВПЧ-тестирование

В качестве дополнительного прогностического теста патологии шейки матки является выявление ВПЧ высокого онкогенного риска и определение вирусной нагрузки.

Определение онкобелка р16

Результат цитологии H-SIL не всегда даёт возможность различить степень дисплазии.

Для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения проводится анализ биоматериала, доставленного для жидкостной цитологии, на наличие в нём онкобелка p16(ink4a).

Позитивный (положительный) иммуноцитохимический тест на белок p16(ink4a) рассматривается, как маркер начала перерождения атипичной клетки в раковую.

Расширенная кольпоскопия

Обнаружение в цитологическом мазке атипичных клеток с дискариозом (ASC-H, HSIL, AGC) является показанием к проведению расширенной кольпоскопии.

Кольпоскопия – это осмотр стенок влагалища и влагалищной (наружной) части шейки матки при помощи бинокулярного микроскопа с подсветкой (кольпоскопа).

Новейшие кольпоскопы часто оснащены дополнительным оборудованием:
— устройством для выведения визуального изображения на монитор,
— устройством записи кольпоскопической картины в электронном фото- и видео-формате.

Кольпоскопия
Как проводится кольпоскопия
Прибор кольпоскоп

В какие дни цикла лучше проводить кольпоскопию?

  • Оптимальный период планового исследования – с 10 по 14 дни менструального цикла
  • При подозрении на рак – незамедлительно, в любое время

Этапы расширенной кольпоскопии:

  1. Визуальная макро- и микроскопическая (с увеличением до 40 раз) оценка состояния шейки матки:
    — выявление фоновых доброкачественных изменений: деформации, лейкоплакии, кондилом, эрозии и др;
    — оценка сосудистого рисунка шейки матки с применением зелёного светофильтра.
  2. Обработка шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты
  3. Оценка расположения зоны трансформации:
    — удовлетворительная кольпоскопия (ЗТ1) – зона трансформации (полоса стыка между плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки) расположена на влагалищной части шейки матки, хорошо видна
    — неудовлетворительная кольпоскопия — зона трансформации частично (ЗТ2) или полностью (ЗТ3) «ушла» в цервикальный канал, поэтому невидна
  4. После уксусной пробы шейку матки обрабатывают раствором Люголя (тест Шиллера)
  5. При наличии видимой патологии проводится:
    — биопсия подозрительных участков шейки матки
  6. При неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ2-3) и/или по результатам Пап-теста (AGC) проводится:
    — выскабливание слизистой цервикального канала или забор биоматериала эндоцервикса специальной щёткой
Зона трансформации ШМ
Удовлетворительная (ЗТ1) и неудовлетворительная (ЗТ2-3) кольпоскопия

Признаки аномальной кольпоскопической картины 2 степени (дисплазия шейки матки 2-3 степени) по результатам пробы с уксусом:

  • Быстрое побеление
  • Плотный, грубый ацетобелый эпителий с четкими контурами
  • Грубая мозаика
  • Грубая пунктация (точки на ацетобелом эпителии)
  • Внутри поражённого участка: внутренние границы, признак бугристости (гребня)
  • При проведении пробы Шиллера неокрашенная (светлая, йод-негативная) зона совпадает с границами ацетобелого эпителия

Гистологическое исследование

Гистология (исследование под микроскопом среза подозрительной ткани) – заключительный этап диагностики предраковых состояний шейки матки

Образцы тканей для гистологии получают в ходе биопсии шейки матки, которую проводят под контролем кольпоскопии.

Виды биопсии:

  • Прицельная – выполняется при обнаружении одного или нескольких небольших локальных поражений на влагалищной части шейки матки
  • Эксцизионная – проводится при обширном поражении шейки матки, а также при локализации подозрительного участка в области наружного отверстия цервикального канала

При подозрении на дисплазию вместе с биопсией обязательно проводят диагностическое выскабливание стенок канала шейки матки.

Все полученные в ходе биопсии и выскабливания ткани отправляются на гистологическое исследование.

Биопсия шейки матки
Виды биопсии шейки матки

Биопсию проводят:
— в первую фазу менструального цикла
— под местным обезболиванием

После процедуры пациентке следует исключить:
— половую жизнь
— физические нагрузки

Срок охранительного режима рекомендует лечащий врач.

Подробно о биопсии шейки матки читать здесь: Биопсия шейки матки — как делают и что показывает, подготовка и ход операции

Вернуться к оглавлению

Лечение дисплазии шейки матки второй степени

Тактика лечения умеренной цервикальной дисплазии выбирается после гистологического подтверждения диагноза

Первоочередной этап принятия решения по характеру лечения CIN2 – разделение пациенток по возрасту.

Лечение дисплазии 2 степени
Алгоритм ведения небеременных пациенток с гистологически подтверждённой умеренной дисплазией CIN2

Медикаментозное лечение умеренной дисплазии

Антибиотики и другие медикаменты могут применяться для лечения сопутствующей инфекций и/или воспаления.

Для восстановления нормальной влагалищной микрофлоры и иммунитета используют местные биопрепараты (эубиотики) с лакто- и бифидобактериями.

Противовирусные иммуномодулирующие средства (Галавит, Генферон, Кипферон и др.) рекомендованы для предупреждения и подавления репродукции (размножения) папилломавируса, поддерживающего прогрессию ВПЧ-ассоциированной дисплазии.

Фотодинамическая терапия

Итак, атипичные (предраковые, раковые) клетки нельзя вылечить лекарствами. Их можно только разрушить («прижечь») или удалить («вырезать») в ходе травматичного инвазивного хирургического лечения, чреватого теми или иными негативными последствиями.

К счастью наука не стоит на месте.

На сегодня апробирован и успешно внедрён в клиническую практику лечения женщин с патологией шейки матки малотравматичный метод фотодинамической терапии (ФДТ).

Суть метода
Фотодинамическая терапия – это избирательное разрушение атипичных, предраковых или ранних раковых клеток в результате фотохимического воздействия.

Фотодинамическая терапия дисплазии
Фотодинамическая терапия предрака шейки матки – схема

Показания к проведению ФДТ при патологии шейки матки

  • Лёгкая, умеренная и тяжёлая цервикальная дисплазия CIN1-2-3, подтверждённая гистологическим исследованием
  • Преинвазивный рак шейки матки (рак in situ), подтверждённый гистологическим исследованием
  • Поражения эпителия шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ-инфекция)
  • Лейкоплакия
  • Кондиломатоз, папилломатоз
  • Осложнённая симптомная эктопия шейки матки

Противопоказания к ФДТ

  • Острый инфекционно-воспалительный процесс гениталий
  • Острое общее заболевание
  • Аллергия на морепродукты
  • Беременность, лактация

Преимущество ФДТ (в сравнении с извествными хирургическими методами лечения):

  • Быстрое безрубцовое заживление тканей
  • Минимальное влияния на детородную функцию
  • Выраженный противовирусный эффект

Предоперационная подготовка пациентки

  • Выявление и лечение половых инфекций, воспаления
  • Консультация смежных специалистов (при необходимости)

Сроки проведения операции
ФДТ делают в первую половину менструального цикла

Условия проведения, обезболивание

  • Оптимально проводить процедуру в условиях стационарной операционной под кратковременным внутривенным (общим) наркозом
  • Допустимо проведение ФДТ в амбулаторных условиях в специально оборудованном кабинете под местной анестезией

Ход сеанса ФДТ

  1. Внутривенное введение в организм пациентки вещества-фотосенсибилизатора (ФС), например, Фотодитазина
  2. Ожидание накопления ФС в патологических клетках шейки матки (в течение 2-х или более часов)
  3. Облучение лазером цервикального канала при помощи гибкого световода под контролем кольпоскопии
  4. Дистанционное облучение направленным лазером наружной порции шейки матки
  5. После успешного выполнения деликатной фотодинамической операции пациентка на 24 часа (или менее) переводится в палату под наблюдение медицинского персонала

Послеоперационный период

  • В первые двое суток после внутривенного введения фотосенсибилизирующего средства пациентке следует избегать прямого попадания солнечных лучей на кожу, слизистые, сетчатку глаза (на улице надо пользоваться солнцезащитными очками, носить закрытую одежду, избегать пребывания в прямом солнечном свете)
  • После выписки из медучреждения запрещено:
    — вести половую жизнь в течение 4 недель (дополнительно уточнить у лечащего врача)
    — пользоваться гигиеническими тампонами, прочими внутривлагалищными средствами в течение 4 недель
  • Следует избегать тяжёлых физических нагрузок в первые 3 недели после ФДТ
  • В остальном можно вести обычный образ жизни

Результат ФДТ

  • Избирательная гибель (некроз) атипичных (опухолевых) клеток, накопивших ФС и тесно прилежащих к ним тканей
  • Сужение и тромбоз сосудов, прилежащих к поражённым тканям (блокада питания атипичного эпителия)
  • Через 24 часа после процедуры — образование в зоне лазерного облучения тонкой послеоперационной корочки (нежного струпа)
  • На 4-8 сутки – начало эпителизации (заживления) слизистой шейки матки
  • Через 4-8 недель – полное заращение облучённого участка шейки матки здоровым эпителием

Плановая оценка результатов ФДТ

  • Первый послеоперационный осмотр шейки матки проводится через 24 часа после сеанса ФДТ
  • Второй – через 7 дней
  • Очередные – каждые 30 дней в течение 3-х месяцев

Спустя 6-7 недель после ФДТ пациентке выполняется Пап-тест методом жидкостной цитологии и кольпоскопия. Затем эти контрольные тесты делают через 3, 6 и 12 месяцев.

Статистическая эффективность ФДТ (частота наступления полного клинического выздоровления) при лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки – до 88,9%.

Объективный результат ФДТ во многом зависит от квалификации врача-гинеколога, технологической методики ФДТ, правильности и точности проведения процедуры.

Вернуться к оглавлению

Хирургический метод лечения умеренной дисплазии

На сегодняшний день стандартом хирургического лечения дисплазии шейки матки 2 степени является конизация шейки матки с выскабливанием остатка цервикального канала и последующей иммуномодулирующей терапией (для профилактики рецидива ВПЧ-инфекции, инициирующей развитие дисплазии).

Виды хирургического лечения

Конизация шейки матки — это коническая эксцизия (иссечение и удаление) паталогического участка шейки матки с порцией канала шейки матки.

Виды конизации:

  • Лазерная
  • Электрохирургическая (LEEP CONE)
  • Радиоволновая
  • Ножевая

Подробно о каждом методе конизации, о предоперационной подготовке пациентки, о ходе операции и правилах поведения в послеоперационный период, читайте в статье: Конизация шейки матки: как проходит операция, зачем и когда делают

Вернуться к оглавлению

Возможно ли выздоровление без хирургического вмешательства?

Вероятность спонтанного излечения р16-негативной цервикальной дисплазии 2 степени составляет примерно 50%. Вероятность обратного развития дисплазии у пациенток с выявленным ВПЧ 16 типа гораздо ниже.

Предугадать «поведение» предракового процесса невозможно. Да и надо ли «угадывать»? Разумней раз и навсегда вылечить предрак на стадии умеренной дисплазии оптимально подобранным способом.

Вернуться к оглавлению

Осложнения и последствия осложнений CIN 2

Ожидаемые последствия непролеченной дисплазии CIN 2:

  • Скорый прогресс в тяжёлую дисплазию CIN 3 — 22% случаев
  • Прямой переход в инвазивный рак шейки матки — 5% случаев

Читать подробнее: Рак шейки матки 1 (первой) стадии – прогноз, лечение и симптомы

Народные средства

Рассматривая средства народной медицины, отметим неприемлемые методики, безответственно предлагаемые рядом некомпетентных интернет-площадок.

Напомним, что цервикальная дисплазия – это не обычная «язвочка» на поверхности шейки матки (хотя CIN2-3 действительно может сопровождаться ранкой-эрозией, возникшей на фоне хронического воспаления неполноценного эпителия). Дисплазия – это предраковое перерождение эпителиальных клеток шейки матки. Атипичные изменения могут существовать и при наличии доброкачественных фоновых процессов, эрозии, и на визуально неизменённой «здоровой» шейке матки.

Домашние рецепты обычно призывают ускорить заживление возникших «из-за дисплазии» ранок-эрозий путём использования влагалищных тампонов со свежим соком алоэ, маслом облепихи, шиповника, прочих биогенных стимуляторов тканевого обмена.

В случае AGC, HSIL и CIN подобное «ранозаживляющее лечение» лишь ускорит рост и пролиферацию атипичных клеток. Что приведёт к стремительному прогрессу предракового процесса в истинный рак.

В комплексном лечении атипичной лейкоплакии и дисплазии шейки матки запрещено применение природных, растительных биогенных стимуляторов, влияющих на тканевой обмен.

Эффективно ли применение других народных средств?

Комплексное лечение дисплазии успешно дополняют народные средства, которые улучшают сопротивляемость организма к различным инфекциям, укрепляют общий иммунитет и проявляют противоопухолевые свойства. Например,

Бархат амурский
весьма популярен в народной корейской, китайской и тибетской медицине.
Отвар из различных частей этого растения обладает противовоспалительным, противовирусным, противогрибковым и противоопухолевым действием — повышает устойчивость тканей к распространению злокачественных процессов. Экстракт растения подавляет жизнеспособность атипичных и раковых клеток.

Бархат амурский полезно при диабете, функциональных расстройствах нервной системы, различных кожных заболеваниях, воспалениях слизистых оболочек.

Как приготовить настой из листьев бархата амурского:
6 г сырья залить 1 стаканом кипятка.
Нагревать на водяной бане 15 минут.
Охладить, процедить. Кипячёной водой довести объём полученного отвара до исходного.

Принимать по 1-3 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение 28 дней.

Противопоказания:
беременность, лактация, индивидуальная непереносимость

Вернуться к оглавлению

Диета при умеренной дисплазии шейки матки

2 степень дисплазии шейки матки — обратимый процесс.
Важным условием для спонтанного излечения является здоровый образ жизни:

  • Отказ от курения
  • Отказ от алкоголя
  • Сбалансированное, богатое витаминами питание с резким ограничением рафинированных сахаров и поваренной соли
  • Достаточная физическая активность
  • Полноценный сон

Какие витамины, микро- и макроэлементы особенно важны для профилактики дисплазии шейки матки?

Фолиевая кислота (витамин В9)
Необходим для развития и нормальной работы иммунной и кровеносной системы.
Пищевые источники: зелёные листовые овощи, бобовые, хлеб из муки грубого помола, дрожжи, цитрусовые, печень, мёд.

Индол-3-карбинол
Вещество с научно доказанной многоцелевой противоопухолевой активностью.
Пищевые источники: брокколи, брюссельская, цветная и листовая капуста, репа, редис, редька, брюква, горчица.

Галлат эпигаллокатехина (EGCG)
Снижает риск развитие эпителиального рака, подавляет активность вирусных инфекций, в том числе ВПЧ и ВИЧ.
Пищевые источники: зелёный чай.

Витамины-антиоксиданты
Поддерживают функцию клеточных мембран, опосредованно препятствуют интеграции вирусов ВПЧ в клетку, регулируют процессы роста клеток.

  • Витамин Е
    Лучшие пищевые источники: орехи, семечки подсолнечника, арахис, нерафинированные растительные масла, проростки злаковых, отруби
  • Витамин С
    Лучшие пищевые источники: свежие ягоды и фрукты, цитрусовые, сырой картофель, капуста, болгарский перец, зелень и др.
  • β-каротин
    (жирорастворимый, усваивается только вместе с маслом, термоустойчив)
    Лучшие пищевые источники: оранжевые овощи и фрукты, болгарский перец, зелень

Каротиноид ликопин
Доказано снижает риск развития рака.
(термоустойчив)
Пищевые источники: помидоры, арбузы, гуава.

Селен
Регулирует репарацию ДНК, иммунную и эндокринную систему, снижает риск развития рака.
В больших количествах ядовит.
Лучшие пищевые источники: бразильский орех (2 штуки в день), морепродукты, морская рыба.

Диета при дисплазии шейки матки
Профилактика предрака и рака шейки матки

Вернуться к оглавлению

Беременность при дисплазии 2-ой степени. Возможно ли забеременеть?

Сама по себе умеренная цервикальная дисплазия CIN2 практически не влияет на зачатие или вынашивание ребёнка.

Но вызывающий дисплазию вирус папилломы человека может осложнять течение беременности и провоцировать развитие у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей.

Поэтому при планировании беременности женщине необходимо сделать Пап-тест и ПЦР-обследование на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска. В случае выявления вируса рекомендовано провести противовирусные мероприятия теми или иными иммуномодулирующими средствами, которые подберёт и назначит лечащий гинеколог.

Безопасным для будущей беременности методом терапии ВПЧ-инфекции и ВПЧ-ассоциированной цервикальной дисплазии можно рассматривать ФДТ.

Конизация шейки матки у нерожавших женщин может создать проблемы с наступлением и протеканием будущей беременности. Эта операция повышает риск невынашивания и истмикоцервикальной недостаточности.

Наименьший вред дальнейшей беременности наносит радиоволновая эксцизия, крио- и лазерная деструкция («прижигание»).

Лечение во время беременности

Вынашивание ребёнка существенно не влияет на течение дисплазии шейки матки. Поэтому при обнаружении у беременной CIN2 лечение откладывается на период после родов.

Дисплазия ШМ второй степени после родов

Послеродовое обследование пациентки с умеренной дисплазией проводится не раньше, чем через 6-8 недель после родов.

Диагностические мероприятия:

  • Кольпоскопия
  • Пап-тест (мазок на цитологию)
  • ДНК ВПЧ-тест
  • Гинекологический мазок на флору

Дальнейшая тактика ведения пациентки зависит от результатов исследований.

Вернуться к оглавлению

Профилактика заболевания

Доказано, что именно передающаяся половым путём ВПЧ-инфекция чаще всего приводит к хроническому воспалению (цервициту), нарушает регуляцию восстановления ДНК и способствует накоплению предраковых мутаций в ростковых клетках эпителия шейки матки.

Поэтому главным стратегическим направлением предупреждения предрака и РШМ признана концепция «свободного от ВПЧ влагалища».

  1. Первичная профилактика дисплазии и РШМ:
    Ранняя вакцинация от ВПЧ высокого онкогенного риска девочек и юных женщин:
    — Двухвалентная вакцина от ВПЧ 16 и 18 типов
    — Четырёхвалентная вакцина от ВПЧ 16, 18, 6 и 11 типов
    Целевая группа для вакцинации: девочки с 9 до 13 лет и девушки не ведущие половую жизнь
    Допустимая группа для «навёрстывающей» вакцинации: женщины моложе 45 лет.
  2. Вторичная профилактика:
    Раннее выявление и адекватное своевременное лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки.

Источник: promatka.ru

В последние годы особое внимание исследователей приковано к проблеме цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia — CIN), или плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (squamous intraepithelial lesion — SIL), — патологическому процессу, при котором в толще многослойного плоского эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии и нарушением дифференцировки[1]. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения различной степени тяжести предшествуют развитию инвазивного рака шейки матки (РШМ) и поэтому требуют особого внимания.
Особое внимание уделяется проблеме РШМ в развивающихся странах Африки, Южной Америки и Азии. Так, в 2018 г. число новых случаев РШМ в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире). По данным ВОЗ, в 2018 г. от РШМ умерли около 311 000 женщин, причем более 85% этих смертей имели место в странах с низким и средним уровнем дохода[2].
В 2015 г. в структуре заболеваемости населения Российской Федерации злокачественные новообразования, ассоциированные с инфекцией ВПЧ, составили около 10% в структуре общей онкологической заболеваемости. Зарегистрированы 16 710 случаев РШМ, при этом 70% из них обусловлены ВПЧ 16-го и 18-го типов[3]. По данным А.Д. Каприна и соавт., в период с 2007 по 2017 г. заболеваемость РШМ в РФ возросла с 17,58 до 22,33 на 100 тыс. женского населения, что соответствует приросту на 25,8%. В 2018 г. заболеваемость РШМ, обусловленным ВПЧ, в России составила 17,0 на 100 тыс. женщин[4].
Связь папилломавирусной инфекции и последующего развития плоскоклеточного РШМ была впервые описана в 1930-х
годах в работах Ричарда Шопа. В 2008 г. Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию «За открытие вируса папилломы человека как причины цервикального рака»[5].
Папилломавирусная инфекция — одна из самых распространенных и занимает первое место среди ИППП. Заражение ВПЧ происходит преимущественно половым путем. Пик инфицирования вирусом приходится на возраст 16–25 лет[6].
На сегодняшний день описаны более 200 типов ВПЧ, около 30 из них могут поражать эпителий урогенитального тракта. В зависимости от онкогенного потенциала выделяют вирусы высокого (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого (типы 6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска.
Практически в 100% случаев РШМ выявляется ВПЧ. По данным жидкостной цитологии, ВПЧ типов 16 и 18 встречается у 70% всех женщин с РШМ: у 41–67% — при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях умеренной и тяжелой степени (high grade SIL — HSIL), у 16–32% — при легкой степени (low grade SIL — LSIL) и у 4,1% — при отсутствии интраэпителиального поражения или злокачественности (no intraepithelial lesion or malignancy — NILM)[7]. Следует отметить и то, что ВПЧ является этиологическим фактором развития злокачественных новообразований не только шейки матки, но и других анатомических областей. Так, ВПЧ 16-го и 18-го типов встречается в 80% случаев злокачественных новообразований вульвы и влагалища, до 92% — анального рака, около 60% — рака полового члена, 95% — ротовой полости, 89% — ротоглотки.
Коллегия американских патологов и Американское общество по кольпоскопии и цервикальной патологии в 2012 г. рекомендовали унифицированную гистопатологическую номенклатуру с едиными диагностическими терминами, определяющими все ВПЧ-ассоциированные поражения органов репродуктивной системы[8, 9]. Эта номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в патогенезе предрака и рака шейки матки, влагалища и вульвы, базируется на различиях в тактике ведения пациенток и содействует взаимопониманию медицинских специалистов смежных областей — цитологов, гистологов, акушеров-гинекологов, онкологов[10]. Применяемая сейчас терминологическая система Бетесда (The Bethesda System) для цитологической оценки состояния шейки матки была введена в 1988 г.
Согласно последним поправкам классификации 2015 г., понятие «цервикальные интраэпителиальные неоплазии» включает LSIL, что соответствует CIN легкой степени (CIN I) и классифицируется по МКБ-10-го пересмотра как легкая дисплазия, и HSIL, которое включает CIN умеренной (CIN II) и тяжелой (CIN III) степени и карциному in situ — умеренную и тяжелую дисплазию и карциному in situ шейки матки по МКБ-10[11].
На сегодняшний день четко сформулированы факторы риска развития предрака и рака шейки матки: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, ранние и/или частые роды и аборты в анамнезе, сопутствующие урогенитальные инфекции и нарушения микробиоценоза влагалища, табакокурение, иммунодефицитные состояния, генетическая предрасположенность, гормональные факторы и др. Исследования ряда авторов показали, что у женщин в возрасте 24–27 лет наиболее часто выявляются CIN I–II, в то время как CIN III — у женщин в 35–42 года[12]. Вместе с тем независимо от тяжести CIN и наличия ВПЧ-инфекции высокого риска вероятность регрессии заболевания снижается на 21% каждые 5 лет[13]. Так, LSIL (CIN I) в 50% случаев подвергается обратному развитию, в 10% прогрессирует до HSIL (CIN III) и менее чем в 2% случаев переходит в инвазивный РШМ. Соответственно, можно предположить, что развитие инвазивного РШМ — результат несовершенства или несвоевременной диагностики заболевания, что в известной степени связано с несвоевременным визитом пациентки к врачу, с недооценкой результатов цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, с неправильной интерпретацией результатов кольпоскопии, а следовательно, ошибкой в выборе места взятия прицельной биопсии шейки матки; с отсутствием единых скрининговых программ.
Таким образом, для улучшения диагностики и подбора адекватного лечения необходимо знание патогенеза цервикальных неоплазий[14]. В настоящее время известно, что ВПЧ — ключевой фактор развития SIL и РШМ. Проникая в клетки базального слоя плоского эпителия шейки матки, ВПЧ поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием в переходной зоне — зоне трансформации, а также в расположенном выше цервикальном канале — в эндоцервикальных криптах[15].
Согласно результатам исследования, в случае LSIL возможно латентное течение инфекции с последующей спонтанной самоэлиминацией ВПЧ, в то время как длительная персистенция ВПЧ приводит к увеличению риска прогрессирования LSIL и снижению вероятности обратного развития заболевания[16]. Ключевую роль в развитии HSIL играет длительная трансформирующая персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ с интеграций вируса в геном клетки[17].
Геном ВПЧ включает ранние гены (E1, E2, E4, E5, E6, E7), участвующие в регуляции вегетативной и пролиферативной фаз вирусного жизненного цикла, и поздние гены (L1, L2), кодирующие белки капсида, а также некодирующую длинную контрольную область (LCR), участвующую в репликации и регуляции транскрипции вируса. Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток. В нормальных условиях белок Е2 ВПЧ служит транскрипционным репрессором для генов Е6 и Е7 в инфицированных кератиноцитах человека. Первичными рецепторами вируса выступают рецепторы на клеточной поверхности кератиноцитов, называемые гепарансульфат протеогликанами (HSPG).
По мере созревания и достижения терминально дифференцированного слоя эпителия базальных клеток начинается экспрессия капсидных белков L1 и L2, позволяющая собирать вирусные частицы, удаляемые вместе с мертвыми клетками плоскоклеточного эпителия, и обеспечивать непрерывно передачу и инфицирование ВПЧ[18].
Высокоонкогенные типы ВПЧ, в частности ВПЧ 16-го типа, часто интегрируются в геном человека. Интеграция генома ВПЧ в геном хозяина с нарушением в геноме Е2 ВПЧ является ранним событием в прогрессии LSIL в HSIL[19]. Все это способствует нерегулируемой транскрипции генов E6 и E7 и гиперэкспрессии ранних вирусных белков E6 и E7, воздействующих на гены и инактивирующие белки-онкосупрессоры p53 и регуляторного белка ретинобластомы клеточного цикла (pRb)[20]. Инактивация pRb онкопротеинами E7 приводит к сверхэкспрессии белка p16 в результате отмены контроля отрицательной обратной связи транскрипции гена p16 функциональным pRb. Следовательно, функциональная инактивация pRB приводит к рефлекторной активации p16, экспрессия которого в низких концентрациях наблюдается в здоровых клетках, в то время как при HSIL и РШМ наблюдается гиперэкспрессия p16. Данный феномен используется в качестве надежного индикатора персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ[21].
Все вышеописанные процессы ведут к генетической нестабильности, нарушению апоптоза, задержке дифференцировки клеток, способствуют усиленной пролиферации, стимулируют ангиогенез и перестройку стромальных компонентов. Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта и окружены сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, становится морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как ацетобелый эпителий различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктация, сосочки, гребни, пласты. Аккумуляция мутаций приводит к морфологическим изменениям, ведущим в итоге к развитию предрака и рака шейки матки[22].
На сегодняшний день одним из основных методов диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки служит определение ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР в режиме реального времени (Квант-21), который включает наиболее полный перечень распространенных в РФ 21 типа ВПЧ. При сравнении с цитологическим методом ВПЧ-тестирование имеет бо́льшую чувствительность (94,6–97,3% против 55–74%) и высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую специфичность для определения SIL, поскольку выявление ВПЧ не свидетельствует о наличии предрака и рака шейки матки. Кроме того, ВПЧ-тест позволяет оценить эффективность хирургического лечения SIL и РШМ, а также определить дальнейший прогноз развития заболевания[23].
Количественная оценка вирусной нагрузки (количество ДНК-копий ВПЧ на 105 клеток) имеет большое клиническое значение. Так, выявление ВПЧ менее 103 определяет минимальный риск развития дисплазии и РШМ, в то время как количество ВПЧ от 103 до 105 клинически значимо и зачастую служит маркером персистирующей ВПЧ-инфекции, а более 105 определяется как порог прогрессии, при котором высок риск дисплазии и РШМ. При этом персистенция вируса более 1 года при вирусной нагрузке более 103 обозначается как нагрузка, ассоциированная с высоким риском развития предрака и рака шейки матки[24].
Исторически и до настоящего времени основным методом диагностики заболеваний шейки матки служит цитологическое исследование материала с шейки матки с окраской по Папаниколау (ПАП-тест) или, как альтернатива традиционному цитологическому исследованию, современная жидкостная цитология. Несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода (55–74% при специфичности 63,2–99,4%), вероятность наличия заболевания оба цитологических метода прогнозируют практически одинаково[25].
По данным лаборатории 1-го патолого-анатомического отделения ФБГУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, ложноотрицательный результат цитологического исследования составляет 26,9% и может быть связан с недостаточным забором клеточного материала, наличием воспалительного процесса и ошибками цитолога, когда клетки с истинным дискариозом (крупные гиперхромные ядра разнообразной формы и величины с узким цитоплазматическим ободком) интерпретируются как клетки с псевдодискариозом. Около 10% традиционных цитологических мазков бывают неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата. Жидкостный метод при одинаковой чувствительности обеспечивает более высокую информативность исследования по сравнению с традиционной цитологией за счет почти десятикратного уменьшения числа неинформативных препаратов.
Жидкостная цитология позволяет в том же образце материала выявить ВПЧ и провести дополнительные исследования — определение иммуноцитохимическим методом
p16/Ki67 в сомнительных случаях, требующих дополнительной дифференциальной диагностики LSIL и HSIL. Коэкспрессия белков p16/Ki67 коррелирует с выраженностью цервикальных поражений и свидетельствует о прогрессировании процесса[17].
Проведение расширенной кольпоскопии с применением 3–5% уксусной кислоты и раствора Люголя позволяет выявить патологически измененные участки шейки матки и определить показания и места для биопсии с последующим гистологическим исследованием тканей шейки матки. Важнейшим фактором визуализации патологии шейки матки является нахождение зоны трансформации. Если стык эпителиев не определяется и располагается в эндоцервиксе, нет уверенности в визуализации всех очагов, подозрительных на SIL[25]. Изменения, характерные для LSIL, обычно представлены участками тонкого ацетобелого эпителия с нечеткими, неровными краями, нежной мозаикой, нежной пунктацией, неравномерным окрашиванием раствором Люголя на пробе Шиллера. А изменения, характерные для HSIL, кольпоскопически представлены плотным ацетобелым эпителием с четкими ровными краями, грубой пунктацией и грубой мозаикой. Эти поражения йоднегативны, с четкими ровными краями на пробе Шиллера. Наличие атипических сосудов, хрупкого эпителия, некротических участков и изъязвлений позволяют заподозрить инвазивный рак[26].
Показания к проведению прицельной биопсии шейки матки или применению эксцизионных методов четко определены согласно международным и российским рекомендациям[10, 22, 26]. Вместе с тем следует обратить внимание на те клинические случаи, при которых расходятся результаты цитологического исследования, ВПЧ-тестирования и данных кольпоскопии. В этих ситуациях показана прицельная биопсия шейки матки и (по показаниям) выскабливание цервикального канала — «золотой стандарт» в диагностике патологии шейки матки. При этом чувствительность данного метода составляет 86,7% при специфичности 90,4%[17]. Для получения адекватного гистологического результата биоптат шейки матки, взятый для исследования, должен быть размерами не менее 3–5 мм, без признаков термокоагуляции, включать не только поверхностный эпителий, но и строму. Многофокусная биопсия имеет более высокую чувствительность в диагностике HSIL[19].
Следует отметить, что сопутствующие SIL цервициты и вульвовагиниты могут приводить к ошибочной интерпретации результатов цитологического и/или гистологического исследования, зачастую — к неадекватной оценке состояния шейки матки при расширенной кольпоскопии, следовательно, не позволяют точно дифференцировать наиболее измененные участки для взятия прицельной биопсии шейки матки. Таким образом, своевременная терапия цервицитов и вульвовагинитов позволит избежать необоснованных манипуляций на шейке матки. Согласно клиническим рекомендациям, во избежание ложных результатов обследования пациенток, подозрительных на SIL, на первом этапе при выявлении признаков воспаления по данным клинико-лабораторных методов обследования необходимо проведение терапии, направленной на максимальную элиминацию возбудителей[10, 27].
На современном этапе у 40–60% женщин, пришедших на амбулаторно-поликлинический прием, выявляются несколько патогенных микроорганизмов (микст-инфекция), ассоциированных в большинстве случаев с оппортунистическими инфекциями, такими как бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, аэробный вагинит.
Этим обосновано местное лечение комбинированными препаратами широкого спектра действия, один из которых — Тержинан (вагинальные таблетки фирмы Laboratories Вouchara Recordati, Франция). Препарат оказывает противомикробное, противовоспалительное, противопротозойное и противогрибковое действие, обеспечивая целостность слизистых оболочек влагалища и постоянство рН. Оригинальная комбинация компонентов, входящих в состав вагинальных таблеток Тержинан, способствует достижению терапевтического эффекта в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы[28]. В состав препарата входят:

  • производное имидазола тернидазол 200 мг, активное в отношении трихомонад и анаэробных бактерий, в частности Gardnerella spp.;
  • антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов неомицина сульфат 100 мг (65 000 МЕ), эффективный в отношении грамположительных (Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных (Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Proteus spp.) бактерий;
  • противогрибковый антибиотик из группы полиенов нистатин 100 000 ЕД, высокоэффективный против дрожжеподобных грибов рода Candida (C albicans и C glabrata);
  • кортикостероид преднизолон 3 мг с выраженным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

Согласно утвержденной инструкции, Тержинан может быть использован как с лечебной целью при бактериальном и смешанном вагинитах, трихомониазе, вульвовагинальном кандидозе, так и с профилактической целью перед родами, абортом и другими гинекологическими вмешательствами[29].
Входящий в состав препарата Тержинан преднизолон в микродозе (3 мг) в форме эфира метасульфобензоата не вызывает характерный для стероидных препаратов иммуносупрессивный системный эффект и в то же время быстро купирует воспалительные явления, положительно влияя на состояние местного гуморального иммунитета, способствуя уменьшению проницаемости капилляров, облегчая проникновение в ткани антибактериальных препаратов.
В исследовании Е.И. Боровковой и А.С. Федотовой показано, что местное применение препарата Тержинан не влияет на иммунологический статус женщины, при этом отмечена нормализация синтеза иммуноглобулинов после окончания курса терапии вне зависимости от наличия ВПЧ. В рамках исследования были обследованы 160 пациенток репродуктивного возраста (25–45 лет), у 47 (29,4%) из которых был выявлен ВПЧ[29]. Качественных и количественных изменений ВПЧ после проведения терапии не было, но у 86,8% пациенток отмечено значительное изменение состава микробиоценоза влагалища: снижение количества коринебактерий, пептострептококков, стафилококков, превотелл, актиномицетов, энтерококков, клостридий на фоне повышения количества лакто- и бифидобактерий.
При сравнении состояния местного иммунитета показано, что у пациенток до начала терапии в слизи цервикального канала преобладали IgA, секреторный IgA и IgG. После лечения отмечено увеличение количества IgG, снижение концентрации IgA и стабильные концентрации IgM и секреторного IgA. Сопоставление результатов иммунологического исследования женщин в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ онкогенного типа показало, что у пациенток без ВПЧ уровень Ig до и после проведенной терапии находился в пределах нормативных значений. У обследованных женщин с неспецифическим вагинитом и ВПЧ-инфекцией отмечалось незначительное снижение показателей местного иммунитета без значимой разницы результатов до и после проведенного лечения.
Cогласно результатам исследования Ю.А. Дубоссарской и З.М. Дубоссарской, в 71–98% случаев препарат Тержинан не подавляет нормальную микрофлору влагалища и не нарушает количественный и качественный состав микробиоты, что позволяет применять препарат без дополнительного назначения пробиотиков[30].
Необходимо отметить, что препарат безопасен и может применяться со II триместра беременности. Возможно его использование в I триместре беременности и в период лактации, если польза превышает риск. В публикации В.Н. Серова и соавт. показано, что применение комплексного препарата Тержинан во II и III триместрах беременности привело к элиминации ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов в 96,5% случаев и нормализации микрофлоры влагалища — в 94,1%. Ранний послеродовой или послеоперационный период у всех беременных, получавших лечение при диагностированном бактериальном вагинозе, протекал без гнойно-септических осложнений[31].
Таким образом, широкий спектр действия комбинированного препарата Тержинан с высокой эффективностью и безопасностью применения вне и во время беременности, а также в период лактации позволяет рекомендовать его для лечения смешанных инфекций.
Мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении цервицитов и вульвовагинитов смешанной этиологии, сопутствующих различной патологии шейки матки. В исследование включены 30 пациенток в возрасте 25–49 лет (средний возраст женщин составил 31,8 ± 5,8 года), обратившихся на консультативный прием в научно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Проводилось комплексное обследование всех пациенток: микроскопическое и ПЦР-исследование для оценки количественного и качественного состава микробиоценоза влагалища (тест Фемофлор-16) и определение абсолютных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), ВПЧ-тестирование (тест Квант-21), расширенная кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование и выскабливание цервикального канала (по показаниям).
У всех пациенток выявлялись нарушения микробиоценоза влагалища: у 14 (46,7%) женщин установлен бактериальный вагиноз, у 10 (33,3%) — вульвовагинальный кандидоз, у 6 (20%) — аэробный вагинит. Наиболее часто выявлялись грибы рода Candida— у 10 (33,3%) женщин, и условно-патогенные микроорганизмы, среди которых преобладали Escherichia coli, Staphylococcus s ар ор h у ticus и Staphylococcus aureus — 7 (23,3%), 11 (36,7%) и 5 (16,7%) случаев соответственно. У 7 (23,3%) участниц выявлена микст-инфекция.
Цитологические исследования, проведенные ранее по месту жительства, обнаружили у 6 (20%) женщин клетки плоского эпителия неясного значения (ASCUS), у 8 (26,7%) — LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита, у 3 (10%) — HSIL, у 13 (43,3%) — NILM, признаки цервицита.
Согласно результатам ВПЧ-тестирования, у 8 (26,7%) пациенток найден ВПЧ. В структуре канцерогенных генотипов доминирующим был ВПЧ 16-го типа, обнаруженный у 3 (37,5%) из них.
Расширенная кольпоскопия была проведена всем пациенткам. В 13 (43,3%) случаях определялись аномальные кольпоскопические изменения шейки матки. Наиболее частыми кольпоскопическими признаками цервицита были диффузная и очаговая гиперемия, отек, выраженный сосудистый рисунок. По результатам кольпоскопического исследования, у 22 (73,3%) пациенток выявлялись слабовыраженные кольпоскопические изменения, такие как тонкий ацетобелый эпителий, нежная пунктация, нежная мозаика и йоднегативные участки с нечеткими контурами, у 2 (6,7%) найдены выраженные кольпоскопические изменениям — плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика и грубая пунктация. У 26 (86,7%) женщин на пробе Шиллера обнаружено неравномерное йодпозитивное и йоднегативное окрашивание шейки матки.
С учетом результатов исследований пациенткам перед повторным цитологическим исследованием назначено лечение комбинированным препаратом Тержинан по схеме: по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.
По окончании лечения проведено повторное клинико-лабораторное обследование пациенток. Регрессия субъективных ощущений у большинства из них была отмечена уже после 3-го дня терапии. Нежелательные явления, такие как незначительное жжение во влагалище на фоне применения препарата, выявлены у 2 (6,7%) женщин. При анализе результатов после окончания лечения отмечались нормализация клинических показателей, кольпоскопической картины, качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры и улучшение субъективных ощущений 96,7% женщин. Повторное цитологическое исследование после терапии препаратом Тержинан показало отсутсвие признаков, характерных для цитологического заключения ASCUS, у 3 (10%) пациенток сохранилось LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита.
Следует отметить, что после противовоспалительной терапии препаратом Тержинан у 5 (16,7%) женщин с ранее выявленным LSIL при повторном цитологическом исследовании характерные для LSIL признаки отсутствовали (цитограмма соответствовала NILM), у 1 (3,3%) пациентки с ранее выявленным HSIL повторное цитологическое исследование показало изменения, характерные для LSIL.
Клиническое применение препарата Тержинан, с одной стороны, продемонстрировало эффективность и безопасность его в лечении вульвовагинитов смешанной этиологии и цервицитов, сопутствующих различной патологии шейки матки, а с другой стороны, позволило минимизировать ошибки в выборе тактики ведения пациенток с SIL в каждом конкретном случае.
Женщинам с LSIL и отрицательным результатом ВПЧ-теста показано повторное ко-тестирование через 1 год, в то время как при положительном ВПЧ-тесте требуются расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала (по показаниям). Наблюдение за пациентками с LSIL с повторным цитологическим исследованием и ВПЧ-типированием через 6–12 мес позволяет избежать агрессивных вмешательств, что особенно актуально при ведении женщин молодого возраста с сохраненной репродуктивной функцией, планирующих в последующем беременность[32].
При сохранении поражений, характерных для LSIL, в течение более 18–24 мес показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от типа зоны трансформации. Деструкция возможна только при полной визуализации всей зоны трансформации у женщин до 35 лет при отсутствии аномального цитологического мазка из цервикального канала и с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт[33].
Женщинам старше 40 лет с заключением LSIL по результатам гистологического исследования показана петлевая электроэксцизия зоны трансформации из-за рисков одновременно возможных тяжелых поражений в цервикальном канале вследствие длительной персистенции ВПЧ[34].
При гистологическом заключении HSIL пациентки направляются на расширенную кольпоскопию. Всем женщинам с HSIL вне зависимости от возраста и от результатов ВПЧ-тестирования показана лечебная и в то же время диагностическая петлевая электроэксцизия или конизация шейки матки глубиной 7 мм и более (в зависимости от типа зоны трансформации) с последующим выскабливанием цервикального канала[35].
В Европе, в частности в Австрии, при гистологически верифицированном CIN I (LSIL) рекомендуется расширенная кольпоскопия через 6–12 мес, при CIN II (HSIL) — расширенная кольпоскопия через 6 мес, при CIN III (HSIL) — петлевая электроэксцизия и выскабливание цервикального канала. В отличие от США в Австрии и других странах Европы CIN II не является показанием к немедленному лечению[36].
Деструктивные (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) и эксцизионные (ножевая, лазерная, электро- и радиоволновая конизация) лечебные мероприятия снижают риск рецидивов заболевания, однако он остается высоким в силу отсутствия патогенетического воздействия на ВПЧ. Медикаментозное лечение с применением иммуномодуляторов оправдано лишь в дополнение к хирургическим методам лечения.
Остаточные поражения после лечения CIN составляют примерно 5–15%, при этом большинство из них обнаруживаются в течение первых 2 лет после операции. Это обосновывает необходимость последующего тщательного наблюдения с проведением ко-тестирования — цитологического исследования и ВПЧ-типирования через 6–12–24 мес после лечения этой когорты женщин независимо от их возраста[36].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо отметить, что выбор правильной тактики ведения и динамического наблюдения за пациентками с плоскоклеточными интраэпителиальными пораженииями легкой степени очень важен ввиду риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражениий умеренной и тяжелой степени и рака шейки матки среди данной когорты женщин. Выбор тактики ведения, метода лечения и последующего наблюдения для каждой отдельной пациентки индивидуален и зависит от анамнеза, тяжести поражения, возраста и желания женщины в будущем планировать беременность.

Источник: journaldoctor.ru