Ишемические венозные тромбозы


Илеофеморальный тромбоз – острое заболевание системы кровообращения, заболевание подвздошных, бедренных вен. В МКБ 10 шифруется знаками I82.

Стойкие нарушения кровотока в системе подвздошных, бедренных вен вызывают развитие на их стенках кровяных сгустков, ещё больше затрудняющих кровоток. Данный вид тромбоза выделен как самостоятельная нозологическая единица в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10). Отличительной чертой является высокий риск развития эмболии легочной артерии.

Общая симптоматика

Проявления патологического состояния – сильные нарастающие отеки мягких тканей бедренной области, нижних конечностей в целом. Кожа бедер, живота приобретает фиолетовый, малиновый оттенок. Отличительный признак – появление на кожных покровах живота, нижних конечностей мелких пятнышек коричневатого цвета, сохраняющихся при надавливании. Боль охватывает область паха. Повышается общая температура тела без видимых причин. Лечение антибиотиками не дает положительного результата.

В острый период течения илеофеморальный тромбоз имеет несколько иную клиническую картину. Особенность клиники, лечение зависят от выраженности болезненного процесса.

Медики подразделяют процесс на 2 основные стадии – продромальную и выраженную.

Продромальная стадия


Основной клинический симптом стадии – боль разнообразной локализации. Чаще неприятные ощущения беспокоят в нижнем отделе брюшной стенки.

Боль появляется в поясничной области, районе крестца, ноге, подверженной патологическому процессу. Боль ноющая, ломящая. Температура тела повышается. Если тромбообразование начинается с нижних конечностей, стадии в течение заболевания может не быть.

Белая и синяя флегмазия

Иногда илеофеморальный флеботромбоз протекает остро, начинаясь с пульсирующей боли, онемения ноги, холодной кожи, подобно артериальной тромбоэмболии. Отек стремительно нарастает, пальцы ног утрачивают возможность двигаться, падает тактильная чувствительность, местная температура. Пульс на магистральных артериях нижней конечности перестаёт определяться.

Состояние называют белой болевой флегмазией. Возникает из-за тромбоза ветвей глубоких подвздошных вен, спазма артерий.

Если острый тромбоз поражает все глубокие вены тазовой области, бедер, нога увеличивается в объеме, ткани становятся плотными на ощупь. Поверхность бедра темно-фиолетовая, до практически черной, покрывается волдырями с серозным либо кровянистым содержимым. Эта разновидность называется синей болевой флегмазией. Характерна разрывающая боль, отсутствие пульсации на артериях. Часто состояние заканчивается гангреной конечности, оперативным лечением.

Общее состояние пациента страдает редко. Если возникло общее недомогание – тромбоз повлек осложнения.

Консервативная терапия


На начальных стадиях тромбообразования лечение направлено на растворение тромба.

Больного госпитализируют в лежачем положении. Транспортировка проводится осторожно. Обязателен постельный режим.

При невозможности провести УЗИ, флебографию врач назначит антикоагулянты без исследований. Каждые три дня проводится лабораторный контроль протромбинового индекса.

При острой форме заболевания назначаются:

  1. Антикоагулянты.
  2. Фибрино-,тромболитики.
  3. Дезагреганты.
  4. Противовоспалительные, обезболивающие препараты.
  5. Антибиотики широкого спектра при присоединении вторичного инфицирования.
  6. Миотропные спазмолитики.

Назначается одноразовое внутривенное вливание 5000 ЕД гепарина, проводится капельная инфузия со скоростью 1000 ЕД в час. Суточная доза гепарина – до 40 000 ЕД. Лечение продолжают 7 – 10 дней, после добавляют введение непрямых антикоагулянтов

Лечение илеофеморального тромбоза препаратами из группы тромболитиков имеет противопоказания, назначается в 10% случаев. Проведение метода допускается в первые 6 часов развития патологии, требует предварительной постановки кава-фильтра.

В качестве местного воздействия на тромб, вводят специальный фермент стрептазу посредством катетера. Требуются контроли УЗИ в течение первых трех суток.

Хирургические методы


Хирургическое оперативное лечение требуется, если имеется высокий риск тяжелых осложнений.

Оперативное иссечение свежего тромба делают ретроградным методом – требует илеофеморальный флеботромбоз слева. Операцию проводят через небольшое отверстие в левой бедренной вене. Если венозное давление справа сильное, лечение невозможно. Противопоказание – спайки в просвете сосудов.

Удаление тромба при развитии синей флегмазии хирургическим путём проводится, когда консервативное лечение неэффективно. В 80% случаев тромб развивается повторно. Высока вероятность наступления летального исхода при тромбэктомии из правой ветви подвздошной вены. Операция слева затруднительна из-за близкого прилежания артерии, высокого риска развития кровотечения.

Тромбэктомия катетером Фогарти не всегда эффективна из-за частых рецидивов. Лечение возможно в первую неделю развития патологии – тромб не фиксирован плотно к стенке сосуда.

Чтобы не допустить развития ТЭЛА, используют постановку фильтров в просвет бедренной, подвздошной вены. Устанавливают ниже почечных артерий. Через кожу вводят зонд, где фильтр находится в свёрнутом виде. Катетер можно ввести в бедренную вену с противоположной стороны. Выше уровня фильтра тромб не разрастается из-за интенсивного кровотока почечных артерий.


При невозможности постановки фильтров проводится пликация нижней полой вены. Ниже расположения почечной артерии стенка вены прошивается металлическими скрепками.

Меры имеют противопоказания. Служат больше для профилактики развития повторной ТЭЛА или при плавающем тромбе, создающем опасность эмболии отдельных ветвей легочной артерии.

Спустя несколько дней пациенту разрешается дозированное передвижение. Обязательно использование эластичного бинтования нижних конечностей.


Флегмазия — воспаление, особенно острое и тяжело протекающее (устаревшее).

Термин ‘Флегмазия’ в описаниях болезней:
    • Флеботромбоз — описание, диагностика, симптомы и лечение болезни.
      Различают следующие клинические варианты флеботромбоза глубоких вен. Белая болевая флегмазия: заболевание сопровождается резким спазмом артериальных сосудов. Выраженный солевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения. Синяя .болевая флегмазия — самая тяжелая форма флеботромбоза.
    • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — описание, диагностика…
      Состояние трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения (при эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, а при тромбофлебите — к концу первых суток) • Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегмазии: почти весь отток крови от конечности бывает перекрыт в результате распространения тромбоза с главных вен (бедренной, подвздошных) на их коллатерали.

    • Окклюзии артерий конечностей острые — описание, диагностика…
      Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет. Дифференциальная диагностика • Расслаивающая аневризма брюшной аорты • Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия). ЛЕЧЕНИЕ Режим стационарный. Тактика лечения зависит от степени ишемии • Ишемия напряжения и IА степени — можно ограничиться консервативным лечением.

При определенных условиях блокада венозного оттока тромботическими массами может приводить к ишемии конечности, несмотря на сохраненный артериальный приток. Ранее предложенные термины для определения данного патологического состояния: псевдоэмболический флебит, острая массивная венозная окклюзия, тромбофлебит со спазмом и гангреной — не отражали в своем названии основных патогенетических механизмов и в настоящее время в практике не используются.


В начале 60-х годов было предложено объединить все формы нарушения венозного оттока, ведущие к ишемии тканей, термином ишемические венозные тромбозы (ИВТ). В составе ИВТ выделяют две особые клинические стадии, для обозначения которых были оставлены ранее широко распространенные названия: 1) phlegmasia cerulea dolens (PCD) — синяя флегмазия как обратимая стадия ИВТ и 2) венозная гангрена, необратимая стадия ИВТ.

Главным различием этих двух форм является протяженность венозной окклюзии, определяющая клиническую симптоматику и окончательный прогноз. Своевременная диагностика и лечение синей флегмазии —основное условие предупреждения венозной гангрены.

Первые упоминания о возможной связи ишемии конечностей с венозными тромбозами относятся к 1593 г. (F.Hildanus). В течение последующих двух столетий в литературе появлялись единичные подобные сообщения, чаще базировавшиеся на данных аутопсии. Лишь в 30-х годах XX века протяженный венозный тромбоз стал окончательно рассматриваться как одна из возможных причин ишемических расстройств, в 1938 г. был предложен термин phlegmasia cerulea dolens как одна из клинических форм ИВТ.

Распространенность. Частота встречаемости ИВТ, по данным различных авторов, колеблется от 2 до 15 % от общего количества тромбозов глубоких вен, соотношение PCD и венозной гангрены составляет в среднем 82/18.


Этиология. Этиологические факторы ИВТ сходны с причинами, ведущими к возникновению тромбозов глубоких вен. По статистике преимущественная локализация синей флегмазии (95,4 %) — нижние конечности. Левая нижняя конечность поражается в 4 раза чаще, чем правая. Двусторонняя локализация флегмазии отмечается в 6,2 % наблюдений. При венозной гангрене поражение левой нижней конечности также преобладает, но соотношение несколько иное (левая сторона 56 %, правая — 46 %). Двустороннее поражение при венозной гангрене встречается несколько чаще, чем при PCD.

Клиническая картина. Phlegmasia сетка dolens — синяя флегмазия (болезнь Грегуара). Симптоматика представлена острым нарушением кровообращения в конечности (начальная стадия расстройств носит название phlegmasia alba dolens — белая флегмазия), включая классическую триаду — отек, цианоз, боль, что и определяет название данной патологии. Болевой синдром ярко выражен и наблюдается практически у всех пациентов. Цианоз кожных покровов — патогномоничный симптом, его выраженность согласуется со степенью декомпенсации венозного оттока. Отек в самом начале заболевания может отсутствовать, в последующем имеет, как правило, плотную, деревянистую консистенцию. Спустя несколько дней от начала заболевания на коже можно отметить появление пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.

Обратите внимание!

Почти у половины больных отсутствует пульсация на стопе или лучевой артерии.
большинстве случаев отмечается картина циркуляторного коллапса, вызванного гиповолемическим шоком (задержка жидкости впораженной конечности достигает 3—5 л). Тромбоэмболия легочной артерии, частое осложнение синей флегмазии, отмечается в 14,9 % нефатальных случаев и в 3,4% смертельных исходов. При синей флегмазии различают три варианта поражения венозного русла, обусловленных локализацией тромботического процесса и типом коллатерального венозного оттока:

1) подвздошно-бедренный сегмент;

2) бедренно-подколенно-берцовый сегмент;

3) сочетанная форма.

Венозная гангрена. Клиническая картина ИВТ с исходом в гангрену проходит три последовательные фазы: 1) белая флегмазия; 2) синяя флегмазия; 3) гангрена.

Phlegmasia alba dolens отмечается в течение первых нескольких дней, очень часто остается нераспознанной, характеризуется отеком конечности, молочной окраской кожных покровов и умеренными болями по ходу сосудов.

Phlegmasia cerulea dolens представлена в различных клинических проявлениях. Периферический пульс в начальной стадии определяется более чем у половины пациентов, циркуляторный коллапс — у 21 %. Около 25 % больных дополнительно имеют клинику венозного тромбоза противоположной конечности, иногда с клиникой белой или синей флегмазии.

Венозная гангрена развивается чаще спустя 4—8 сут от начала ишемических проявлений. У большинства пациентов гангренозные изменения локализованы лишь в дистальных отделах конечностей (пальцы стопы). Реже они затрагивают голень и даже бедро. В таких случаях резко возрастает опасность тромбоэмболических осложнений, достигая 19 % при нефатальных и 22,1 % при смертельных случаях венозной гангрены.


При данной форме ИВТ отмечается два анатомических варианта поражения:

1) полная окклюзия подвздошно-бедренного венозного сегмента при наличии проходимости подколенно-берцового;

2) полная или почти полная окклюзия всей глубокой венозной системы конечности, включая бассейн обеих подкожных вен.

Патофизиология. Основным инициирующим фактором возникновения ИВТ является гиперкоагуляционное состояние с последующим запуском целого каскада патофизиологических процессов (схема 13.3).

В патогенезе гиперкоагуляционного состояния определенное значение имеют некоторые компоненты свертывающей и противосвертывающей систем (снижение активности антитромбина II и III, протеинов С и S), но четко документировать эти патологические изменения не всегда удается. Инициирующим фактором ИВТ может стать и гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Распространенный блок венозного русла с нарушением венозного возврата ведет к задержке жидкости в интерстициальном пространстве с развитием выраженного отека и повышением внутритканевого давления. Спустя 8 ч после массивной венозной окклюзии отмечается повышение тканевого давления до 38 мм рт.ст. на пораженной конечности по сравнению с противоположной конечностью.


Прекращение артериального притока на уровне микроциркуляции (что и ведет к ишемии) наблюдается в большинстве случаев полной венозной блокады. Другим важным фактором патофизиологического каскада является массивная задержка жидкости вне пределов сосудистого русла пораженной конечности (от 3 до 5 л). Цифры гематокрита достигают при этом 53 %.

Определенное значение имеет и нарушение вазомоторной функции магистральных сосудов. Наиболее часто отмечается спазм крупных артерий, находящихся в непосредственной близости к тромбированным венам. Вазоспазм при синей флегмазии выражен более, чем при венозной гангрене.

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими патологическими процессами.

Синяя флегмазия:

• рефлекторный ангиоспазм;

• острый целлюлит при лимфатическом отеке;

• острое нарушение периферической циркуляции;

• сочетанная острая артериальная и венозная окклюзия.

Венозная гангрена.

При наличии периферической пульсации:

• инфекционная гангрена;

• гангрена, осложненная сосудистым коллапсом;

• гангрена пальцев стоп при тромбангиите Бюргера.

При отсутствии периферической пульсации:

• артериальная эмболия с гангреной;

• гангрена с острым артериальным тромбозом;

• гангрена, обусловленная сочетанной окклюзией артериального и венозного русла.

Лечение кожных некрозов, обусловленных проводимой антикоагулянтной терапией (непрямые и прямые антикоагулянты). Основными задачами лечебной программы являются:

1) максимальная элевация конечности для уменьшения венозного стаза;

2) адекватное восполнение ОЦК с целью уменьшения проявлений гиповолемического шока;

3) внутривенная инфузия гепарина;

4) борьба с ангиоспазмом;

5) лечение сопутствующей патологии;

6) определение жизнеспособности мягких тканей.

Придание конечности возвышенного положения — это первый и важный шаг. В таком положении пораженная конечность должна оставаться до тех пор, пока сохраняется ишемический и венозный стаз. Максимальная элевация необходима у пациентов не только с синей флегмазией, но и с венозной гангреной.

Для борьбы с циркуляторным коллапсом и гиповолемическим шоком необходима адекватная инфузионная и трансфузионная терапия.

Основными препаратами патогенетической терапии остаются гепарин и фибринолитики. Фибринолиз должен проводиться только при четко документированном флеботромбозе, фибринолитики не должны назначаться с целью профилактики. Лучшие результаты получены при их раннем назначении (тромбозы продолжительностью до 1 нед).

Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению (венозная тромбэктомия) являются:

• синяя флегмазия при неэффективности консервативного лечения, проводимого в течение 24—72 ч;

• повторные эпизоды ТЭЛА;

• флотирующие тромбы в илеокавальном сегменте.

Своевременное хирургическое вмешательство с удалением тромботических масс предотвращает: 1) продолженный тромботический процесс, что может привести к венозной гангрене; 2) тромбоэмболические осложнения; 3) осложнения в отдаленном периоде, связанные с посттромботически ми изменениями венозной стенки.

Последовательная тромбэктомия из проксимального и дистального отделов венозного русла, подвздошного и подколенно-берцового сегментов является главным залогом успешности операции. Наилучшие результаты при тромбэктомии достигаются при удалении свежих тромбов (давность процесса до 2—3 сут). Флебографический контроль во время тромбэктомии необходим для контроля за полнотой тромбэктомии и диагностики резидуальных тромбов.

Vollmar, Hutschenreiter (1980) используют с этой же целью интраоперационную ангиоскопию, являющуюся более информативной по сравнению с рентгеноконтрастной флебографией.

Выполнение тромбэктомии в дистальных отделах венозного русла часто оканчивается неудачей, поэтому основное значение при освобождении дистального венозного русла придается длительному проведению регионарного и системного тромболизиса.

Обязательным вмешательством в случае массивного венозного тромбоза с нарастающим отеком конечности с целью декомпрессии мягких тканей является фасциотомия. При этом восстанавливается исходный диаметр магистральных артерий, улучшается капиллярный кровоток, уменьшается сдавление мышц, находящихся на грани ишемии и некроза.

В отличие от фасциотомии у больных с заболеваниями артерий при ИВТ декомпрессия должна выполняться как ниже, так и выше коленного сустава на значительно большем протяжении, при необходимости—с медиальной и с латеральной сторон, что и предотвращает нарастающую ишемию тканей.

Прогноз. В определении прогноза заболевания следует учитывать следующие факторы: 1) местные — наличие или отсутствие гангрены; 2) системные — шок, тромбоэмболические осложнения, сопутствующие заболевания; 3) терапевтические — метод лечения и начало его применения.

В группе больных с синей флегмазией общая смертность составляет 16% и обусловлена в первую очередь системными факторами.

При венозной гангрене основное прогностическое значение имеют наличие и распространенность некротических расстройств, особенно в сочетании с инфекцией. Общая смертность при венозной гангрене достигает 42 %, а при двусторонней локализации — 71 %.

Смертельная тромбоэмболия легочной артерии достигает 22 % в группе больных с онкологическими заболеваниями.

Все эти данные доказывают, что прогноз в случае развития венозной гангрены значительно хуже, чем при синей флегмазии, поэтому главное значение для улучшения результатов имеют своевременная диагностика, лечение и профилактика подобных осложнений.

Белая болевая флегмазия или «псевдоэмболическая» возникает при сочетании тромбоза глубоких вен с выраженным спазмом артерий больной конечности. Для этой формы характерно внезапное появление острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодание и онемение, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает пульсация артерий стопы. Общее состояние больных нередко тяжелое. Симптомы Мозеса, Ловенберга и Хоманса положительные. Поскольку венозному тромбозу сопутствует различной степени выраженности вторичный артериальный спазм, отмечается бледность кожи, ослабление пульсации периферических артерий в области стопы. Кроме того, наблюдается умеренно выраженная температурная реакция, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Голубая (синяя) флегмазия представляет особую форму острого венозного тромбоза, при которой имеется обширный тромбоз вен таза и илеофеморального сегмента. Заболевание протекает с молниеносно прогрессирующим массивным тотальным тромбозом поверхностных и глубоких вен, а также коллатеральных путей оттока венозной крови из пораженной конечности. Клинически синяя флегмазия характеризуется резко выраженным диффузным отеком конечности, распространяющимся на половые органы, ягодицы, переднюю стенку живота, наличием спонтанных болей в икроножных мышцах, стопе, подколенной области, скарповском треугольнике. Кожные покровы приобретают синюшный цвет, в дистальных отделах конечности – фиолетовый или черный. В течение первых трех суток на коже и подкожной клетчатке стопы и голени появляются геморрагические высыпания, происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью с неприятным запахом. В процесс вовлекаются субфасциальные структуры. Мягкие ткани конечностей становятся напряженными. Симптомы Мозеса, Ловенберга и Хоманса резко положительны. Пульсация периферических артерий не определяется. Примерно у 50% больных развивается гангрена конечности. Отмечаются повышение температура тела до 39-40°С, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Общее состояние больных быстро ухудшается вследствие развития гиповолемии, гипотензии, анурии. Летальность при синей флегмазии достигает 50-75% и связана с интоксикацией и сепсисом.


Использованные источники

  1. otnogi.ru/bolezn/tromboz/ileofemoralnyj-tromboz.html
  2. gipocrat.ru/medicencd_d4_10.phtml
  3. vk.com/@angiolsurgery-ishemicheskie-venoznye-trombozy
  4. bgmy.ru/10472-belaya-i-golubaya-bolevaya-flegmaziya.html

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.