Головная боль напряжения распространенная проблема, по медицинской статистике с этим заболеванием сталкиваются более 60% мужчин и 80% женщин. Она имеет несколько причин появления, но в основном становится следствием частых стрессовых состояний. Боль может локализоваться в любой части головы, иметь разный характер и дополнятся другими симптомами.

Что такое головная боль напряжения?

Головная боль напряжения имеет код международной классификации болезней (МКБ 10) G44.2. Она характеризуется состоянием, при котором человек испытывает приступы болезненности разной интенсивности и продолжительности. Чаще всего пациенты глушат проявления анальгетиками, а к врачу обращаются уже при невыносимой боли или приобретении хронической формы.

Головная боль напряжения

Кто подвержен ГБН

Из статистики ясно, что чаще всего такому виду цефалгии подвержены женщины, преимущественно до 50 лет.
людей пожилого возраста данный вид расстройства практически не наблюдается. Головная боль мышечного напряжения чаще возникает у людей, чья профессия требует длительной концентрации внимания и напряжения зрительных, шейных и плечевых мышц. В эту категорию входят те, кто много работает за компьютером, а также часовщики, ювелиры, швеи, водители и другие. Заболевание может возникнуть у школьников и студентов из-за долгого пребывания в неудобной позе.

Формы и виды

Головная боль напряжения является первичной в более 70% случаев.

Основные факторы хронификации головной боли напряжения

Реже она возникает на фоне других патологий. По видам ГБН различают следующие:

  1. Хроническая головная боль напряжения проявляется сильной болью во лбу и затылке и спазме головы и шеи. Приступы в таком случае превышают 15 дней в месяц, а боль настолько интенсивная, что тяжело поддается анальгетикам.
  2. Эпизодический вид носит временный характер и возникает вследствие провоцирующих факторов. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток, очень редко беспокоит дольше одного дня, такое возможно, если человек не примет обезболивающее. Эпизодическую форму также подразделяют на частую и редкую.

Причины возникновения

Основных факторов, провоцирующих головную боль напряжения несколько, условно можно разделить их на 3 группы.

Психологические Мышечные Прием препаратов
В эту группу входят депрессивные и тревожные состояния. Наиболее опасной считается закрытая форма депрессии, если пациент ее не признает и соответственно не начинает лечение. Эти причины цефалгии являются самыми частыми.

 

Как уже упоминалось выше, спровоцировать головную боль напряжения можно длительным напряжением мышц глаз, плеч, шеи, скальпового апоневроза. Приступы также возникают из-за остеохондроза шейного отдела, в результате уменьшения объема крови. К кислородному голоданию приводит алкоголь и кофе. Цефалгию может вызвать прием транквилизаторов, обезболивающих с ацетилсалициловой кислотой и других медикаментов в превышающих рекомендуемые дозировки объемах.

Также есть несколько причин, которые не входят в группы, это сосудистые болезни, травмы шеи и головы, нарушение обмена веществ, заболевания зубов и глаз, синуситы, переохлаждения.

Факторы, провоцирующие ГБН

Спровоцировать головную боль напряжения можно употреблением пищи, в составе которой присутствует тирамин, серотонин, гистамин, глутамат натрия, нитриты и некоторые другие компоненты. Содержащие их продукты – это сыр, скумбрия, копчености и маринады, лук, соя, томаты, сельдерей, шоколад, майонез, кетчуп, горчица, фасоль и т.п. Вещества оказывают влияние на кровеносные сосуды, у особо чувствительных людей возникает болевой синдром.

Основные симптомы


Главный симптом головной боли напряжения – это двусторонняя, сдавливающая боль, которая не изменяет интенсивность при физических нагрузках. Приступы могут быть слабовыраженными, умеренными или сильными. Дополнительные признаки в основном отсутствуют, но иногда отмечают:

  • раздражительность;
  • нарушение координации;
  • слабость и быструю утомляемость;
  • тремор;
  • нарушения сна;
  • бледность кожи, мешки под глазами;
  • боязнь яркого света и громких звуков.

Головная боль напряжения (ГБН)

Пациенты говорят, что головная боль напряжения дает ощущение тугой повязки или шапки, в результате некоторым из-за этого неприятно носить головные уборы и расчесываться. ГБН в отличие от мигрени имеет двустороннюю локализацию, может сдавливать снаружи либо распирать изнутри. Продолжительность симптомов головной боли напряжения высокая, человек может жить с ней неделями и даже годами. Мигрени характерна нестерпимая, пульсирующая боль, в основном локализующаяся с одной стороны, длительность которой составляет несколько часов или дней. В дополнение к ней отмечается тошнота и рвота.

Диагностика


Выявляется головная боль напряжения в ходе опроса человека о характере и интенсивности приступов, наличии вредных привычек, условиях трудовой деятельности и прочем. Также пациенту назначают:

  • общий анализ крови и мочи;
  • УЗИ;
  • МРТ;
  • КТ;
  • рентген;
  • электромиографию;
  • альгометрию;
  • электроэнцефалографию.

Пальпация шейных мышц и затылка поможет выявить болезненные точки. Чтобы хроническая головная боль напряжения была дифференцирована от мигрени, пациента могут попросить завести дневник, в котором он будет отмечать характер болей.

Лечение

Эпизодическая головная боль напряжения требует снятия симптомов, последующей профилактики и исключения из жизни провоцирующих факторов. Хроническую ГБН лечат медикаментозно, посредством нетрадиционной медицины, массажа, иглоукалывания, психотерапии и прочего. Кроме этого учитывается причина заболевания, если это другая патология, врач назначит препараты для ее устранения.

Медикаменты

В терапии хронической головной боли напряжения задействуют селективные ингибиторы, которые имеют низкий риск побочных действий в сравнении с другими препаратами. Лечить пациента могут:

  • Прозаком (Флуоксетином);Прозак
  • Золофтом, Серлифтом (Сертралином);
  • Паксеном (Пароксетином).

Также задействуют трициклические антидепрессанты:

  • Амитриптилин;
  • Леривон (Миансерин);
  • Коаксил (Тианептин).

Купировать болевой приступ при эпизодических или хронических формах головной боли напряжения можно: Ибупрофеном, Парацетамолом, Диклофенаком, Флупиртином. В целях профилактики возможно назначение: Амитриптилина, Нортиптилина, Тизанидина, Баклофена. Если боль вызвана мышечным напряжением, эффективен прием: Мидокалма (Толперизона), Тизалуда, Сирдалуда (Тизанидина). Дополнительно врач рекомендует употребление витаминов группы В:

  • Нейровитана;
  • Комбилипена;
  • Мильгамма;
  • Нейрорубина.

Снять тревожность можно седативными препаратами: экстрактами Валерианы и Пустырника, Новопасситом. Из ноотропных средств применяют: Глицин, Фенибут, Ноофен.

Психотерапия

Головная боль напряжения поддается лечению психотерапией. К ней прибегают, когда прием медикаментов по каким-либо причинам не возможен, или они не оказывают должного результата. Различают несколько методик, которыми воздействуют на человека, их цель заключается в том, чтобы научить пациента снимать физические и психологические напряжения, справляться со стрессами. К пациенту психотерапию применяют в виде бесед и соматических мероприятий.

Иглоукалывание


Иглоукалывание

Терапия считается высокоэффективной при сильных головных болях. Ее принцип заключается в воздействии иглами на определенные биологические точки. Такое лечение может быть комплексным или самостоятельным, это решение принимается доктором. В процессе сеанса пациент лежит на кушетке, при необходимости воздействия на шею, человека усаживают. Перед вставлением иглы, кожа обрабатывается антисептическим раствором.

Сколько процедур понадобится для лечения хронической головной боли напряжения сказать сложно, некоторым достаточно 10 сеансов, другим терапию проводят 2–3 месяца. Настрой на лечение должен быть позитивным, от уколов ощущается легкое жжение, о сильной боли и дискомфорте необходимо сообщить. От правильности выполнения техники зависит скорость выздоровления и побочные действия, поэтому как снять головную боль напряжения иглоукалыванием, важно выбрать хорошего специалиста.

Массаж

Процедуры массажа способны не только снять симптомы заболевания, но и полностью вылечить человека от головной боли напряжения. Благодаря им быстро снимается мышечное напряжение. Несложным техникам массажа можно научиться и проводить их самостоятельно, для одной из них необходимо:


  1. На протяжении трех минут проводить растирающие, круговые движения затылочной и височной области с постепенным увеличением надавливания.
  2. Начиная от висков, делать зигзагообразные движения к ушам. Изначально давление производить кончиками пальцев, после костяшками.
  3. Височную зону растеретьуказательными и средними пальцами.Круговые движения нужно произвести от висков к затылку и помассировать шею.
  4. Выполнить поглаживания от центра лба к ушам.
  5. Помассировать область за ушами.
  6. Постукать подушечками пальцев по всему лицу.
  7. Помассировать волосяную часть головы.

Массаж головы

Процедуру можно делать не только руками, в этом можно задействовать массажеры, деревянные расчески, щетки.

Народные средства

Терапию нетрадиционными рецептами начинают после врачебной консультации, в основном комплексно с приемом медикаментов. Снимать приступы можно эфирными маслами, действенными считаются полынь и лаванда. Для лечения 6 капель выбранного масла разводят в половине стакана теплой жидкости и обтирают виски со лбом. Нервную систему хорошо успокаивают теплые ванны с температурой воды не более 37 градусов, в нее можно добавить стакан морской соли и 2 ложки хвойного экстракта. Принимать ванну рекомендуется не более 15 минут. Внутрь полезно употреблять следующие настои:


  1. Большую ложку корней валерианы заливают стаканом кипятка и выдерживают 6 часов. Жидкость употребляют по 15 мл трижды в сутки.
  2. Душица, перечная мята и кипрей смешиваются в равных пропорциях. Смесь трав берут в количестве 15 г и заливают 250 мл кипящей воды. Спустя 30 минут жидкость процеживают и пьют по 100–200 мл.
  3. Большая ложка цветов клевера заливается 200 мл горячей жидкости, отстаивается полчаса и употребляется по 2 больших ложки 3 раза в день.
  4. В настой добавляют перечную мяту, лекарственную ромашку, семена фенхеля и корни валерианы. Все травы смешивают в равных частях, далее берут 2 больших ложки смеси и заливают двумя кружками кипящей воды. Настой оставляют на ночь, после употребляют по стакану в день.
  5. Зверобой в объеме 1 большой ложки заливают кружкой кипятка и выпаривают 15 минут при медленном нагреве. Полученную жидкость цедят и пьют трижды в сутки по 50 мл.Зверобой

При ГБН также полезно вдыхать аромат порезанной айвы. Продуктами, помогающими бороться с приступами, считают землянику, красную калину, бананы, черную смородину. Народные целители советуют ношение шерстяной повязки на голове, бус из желтого жемчуга на шее. Считается, что симптомы быстро устраняются, когда больной выпьет горячий, зеленый или черный чай с лимоном. Можно вдыхать пары бальзама Звездочка и втирать в виски и лобную зону.


Старым, действенным способом устранения головной боли считается накладывание компресса из размятого листа капусты и картофельной кашицы из сырого овоща. Действие ингредиентов объясняется наличием калиевых ионов, приводящих в норму сосуды и мышцы. С этой же целью сок продуктов можно употреблять внутрь.

Людям, страдающим цефалгией, следует увеличить потребление продуктов, содержащих витамины B группы: печень, бобовые, ржаной хлеб, пивные дрожжи.

Для снятия болевого приступа можно прибегнуть к помощи дыхательной гимнастики, одна из техник заключается в дыхании животом с короткими вдохами и продолжительными выдохами. Быстро прийти в форму позволяет холодный компресс, приложенный к затылочной области. В терапии также применяют следующие, популярные рецепты:

  1. Душистую коллизию выдерживают некоторое время в холоде, после разминают и прикладывают к вискам на 5 минут. Далее на несколько минут на голову кладут лимонные корки.
  2. Снятию симптома способствует компресс из свеклы и золотого уса.
  3. Считается, что этот рецепт снимет даже самую стойкую головную боль. Для него необходимо положить в емкость 2–3 измельченных апельсина с цедрой, 1 листок коллизии душистой, 250 г сахарного песка, 100 г измельченного хрена и 900 мл красного вина. Ингредиенты выпаривают на водяной бане 60 минут, далее употребляют по 3 больших ложки, спустя 2 часа после трапезы.
  4. Эффективным средством от боли считается компресс из листа сирени.
  5. При частых болях рекомендуется натощак выпивать кружку воды с 1 маленькой ложкой меда и 1 большой яблочного уксуса. Можно заменить
  6. воду сывороткой или кефиром.

Профилактика

Общие профилактические мероприятия ГБН, как и для всех заболеваний заключаются в здоровом образе жизни и умеренной физической активности. Во избежание приступов также необходимо:

  • спать не менее 8 часов в сутки;
  • употреблять 2 литра воды в день;
  • периодически разминаться, выполняя работу за монитором или другую, требующую напряжения мышц;
  • избегать и не провоцировать конфликтов;
  • больше бывать на свежем воздухе;
  • по возможности посещать оздоровительные санатории;
  • соблюдать режим труда и отдыха.

Занятие физкультурой

Также рекомендовано заниматься спортом, лучшими видами при ГБН считают пилатес, аэробику, фитнес, бег, плавание. Для хорошего сна следует приобрести ортопедический матрац, для повышения стрессоустойчивости можно заняться йогой. Чтобы снизить риск появление ГБН у детей, нельзя перезагружать их письменными заданиями, следить, чтобы они не играли долго за компьютером и были достаточно активными в течение дня. Многие врачи при хронической форме советуют слушать расслабляющую музыку.Кроме профилактики, не менее важно соблюдать меры предосторожности при приеме назначенных лекарств и следовать другим рекомендации лечащего врача.

Источник: nervy-expert.ru


Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Головные боли напряжения (ГБН) являются наиболее распространенной формой головных болей. Ранее для обозначения ГБН существовало много синонимов. Их называли стрессогенными головными болями, идиопатическими, эссенциальными, простыми, головными болями напряжения мышц скальпового апоневроза, «невротической каской». В настоящее время во всем мире принят термин «головная боль напряжения» и использовать старые названия не рекомендуется.

ГБН определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое перенапряжение, которое является результатом острого или хронического стресса.

Психическое напряжение может сопровождаться повышением тонуса лобных, височных, затылочных, трапециевидных мышц. Напряженные мышцы спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения.

Далеко не все реагируют на стресс головной болью, для этого надо иметь особую личность со склонностью к фиксации на своих соматических ощущениях и невротическим реакциям. Помимо личностных особенностей большую роль играет и специфика функционирования мозга с повышенной активностью болевых церебральных систем и недостаточностью противоболевых механизмов.

Распространенность ГБН в популяции достигает 70%. Головные боли подобного характера могут возникать практически в любом возрасте. Несколько чаще ГБН страдают женщины.

Критерии ГБН

Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН:

  • Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин. до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли.
  • Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие, сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны.
  • По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей — «голову стянуло шлемом, обручем, каской, тисками».
  • Существенно, что головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли, пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемой работы несомненно ухудшается.
  • На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: свето- и звукобоязнь, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены. Однако у больных с тяжелым течением хронических ГБН на высоте болевого приступа сопровождающие боль симптомы могут присутствовать одновременно.

Интенсивность головной боли при ГБН весьма вариабельна и может колебаться от 2 до 8 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале, по которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 баллов — сверхинтенсивной боли. Обычно интенсивность головной боли оценивается большинством пациентов с ГБН в 4 — 6 баллов.

К эпизодическим ГБН относят боли, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно. Результаты наших исследований показали, что наибольшие отличия наблюдаются в группах больных с ГБН, при которых головные боли наблюдаются менее 10 и более 20 дней в месяц. При этом в первом случае эпизодические ГБН имеют менее тяжелое течение — интенсивность головной боли по десятибалльной визуальной аналоговой шкале обычно не превышает 4 баллов. При этом типе головных болей лидируют тревожные расстройства. Во второй группе с хроническими ГБН, с частотой головной боли более 20 дней в месяц, первостепенное значение в развитии болевого синдрома имеет депрессия. Хронические головные боли всегда интенсивнее, больные оценивают их в 5 — 6 баллов и более, как правило, эти боли нарушают социальную активность больных, снижают их работоспособность, ухудшают качество их жизни. Нередко эти больные из разряда амбулаторных переходят в разряд стационарных пациентов.

Как эпизодические, так и хронические ГБН разделяются на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия напряжения перикраниальных мышц. Выделение подгрупп прежде всего необходимо для адекватного выбора терапевтической тактики.

Причины ГБН

Широкая распространенность ГБН в популяции имеет свое объяснение. Она прежде всего обусловлена многочисленными причинами, ее вызывающими. Среди причин ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния (тревога и депрессия). При этом депрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представлена в атипичной, маскированной форме. В подобных случаях у больных нередко первыми жалобами помимо боли являются жалобы на повышенную раздражительность, постоянное чувство усталости, быструю утомляемость, нарушенные сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматика бывает скрыта за этим кругом жалоб. Можно порекомендовать практическому врачу у всех пациентов с хроническими болями любой локализации прежде всего искать депрессию. Этому может помочь целенаправленный расспрос и применение анкет, выявляющих депрессию. Наиболее распространены анкеты Бека и Гамильтона.

К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц при антифизиологических позах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональной деятельностью — длительная работа за компьютером, пишущей машинкой, вождение автомобиля, работа с мелкими деталями. При этом в напряженном состоянии долгое время находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза, шейные мышцы. Могут играть роль и длительно сохраняющиеся неудобные позы во время сна, особенно в ситуации глубокого сна, вызванного употреблением алкоголя или снотворных.

Весьма значительную роль среди причин ГБН играет лекарственный фактор. Так, избыточный длительный прием анальгетиков (более 45 граммов аспирина или его эквивалентов в месяц) может стать причиной ГБН. Это же касается и избыточного приема транквилизаторов. Существенно, что длительный прием как анальгетиков, так и транквилизаторов может индуцировать не только усиление болей и переход их в хронические, но и развитие депрессивного состояния. Считается, что индуцированная анальгетиками головная боль появляется после трехмесячного злоупотребления ими.

Нередко у одного больного сочетаются несколько причинных факторов. Бывают случаи, когда очевидной причины ГБН установить не удается.

К факторам, провоцирующим очередное усиление боли при ГБН, можно отнести в первую очередь эмоциональный стресс, смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, работу в ночное время, прием алкоголя, длительное физическое и умственное перенапряжение.

Клиническая картина ГБН

Клиническая картина ГБН практически всегда полиморфна и редко проявляется исключительно головными болями. Кроме головных болей у больных наблюдаются и другие болевые синдромы — это могут быть боли в сердце, животе, шее, спине, суставах. Как правило, боли другой локализации являются хроническими и носят характер психалгий. Очень часто ГБН, особенно хронического характера, сочетаются с выраженными психопатологическими и психовегетативными расстройствами. Среди психопатологических проявлений лидируют тревожно-депрессивные расстройства, маскированная, атипичная депрессия, могут наблюдаться ипохондрические черты личности. Психовегетативные нарушения обычно проявляются либо перманентными вегетативными расстройствами, либо пароксизмальными, либо их сочетанием. Это могут быть колебания артериального давления, тахикардия, гипервентиляционный синдром, типичные или атипичные панические атаки, липотимические состояния, обмороки. У женщин может иметь место синдром предменструального напряжения, во время которого интенсивность головных болей обычно усиливается. Таким образом, достаточно часто тяжесть клинической картины при ГБН определяется не только собственно головными болями, но и коморбидными синдромами. При назначении терапии необходимо учитывать все многообразие клинической симптоматики.

До обсуждения терапии ГБН следует остановиться на мероприятиях профилактического характера. Предотвратить обострения ГБН могут правильный режим дня; умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцы и достигая психического релакса; удобные условия работы. Однако к основным методам профилактики относится повышение устойчивости к стрессорным воздействиям.

Подход к лечению эпизодических и хронических ГБН различен

Лечение редких ГБН

При редких эпизодических ГБН, которые не ухудшают качества жизни больного, можно не рекомендовать длительных курсов лечения, а советовать больным купировать головную боль однократным приемом анальгетиков (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, комбинированные анальгетики) или транквилизаторов (диазепам и др.), а также их сочетанием. Можно рекомендовать снимать головную боль однократным приемом мышечного релаксанта тизанидина в дозе 2 мг в сочетании с 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. Подобным больным целесообразно проводить периодические курсы нефармакологических методов лечения: расслабляющего массажа головы и воротниковой зоны, постизометрической релаксации, аутогенной тренировки, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии.

Если эпизодические ГБН нарушают социальную адаптацию больного, необходимо проведение курсового фармакологического лечения. Возможно назначение атипичных бензодиазепинов: клоназепам в дозе 0,001 г 2 раза в день или алпрозалам по 0,25 мг 3-4 раза в день в течение месяца. Дозы следует наращивать постепенно и вести больного на минимальных индивидуально подобранных эффективных дозировках. Курс лечения бензодиазепинами не желательно продлевать более 1 мес., учитывая, что к этим препаратам может развиться привыкание. При отмене препарата дозы следует снижать крайне медленно, чтобы не вызвать синдрома отмены.

Достаточно эффективны месячные курсы мышечных релаксантов: тизанидина по 4 мг в сутки (дозу следует принимать либо однократно на ночь, либо по 2 мг утром и вечером); толперизона 150-450 мг в сутки. Одновременно назначают нефармакологические методы лечения, помимо упомянутых весьма эффективны курсы психотерапии. Цель психотерапии — повысить стрессоустойчивость пациента, помочь ему разобраться в своих жизненных проблемах, снизить фиксацию внимания на болевых ощущениях, повысить социальную адаптацию, научить методам психической релаксации. Хороший лечебный эффект дает метод биологической обратной связи с использованием электромиографической визуализации мышечного тонуса перикраниальных мышц. Во время сеансов биологической обратной связи больной учится произвольно регулировать мышечный тонус, снимать мышечное напряжение, купировать боль.

Лечение хронических ГБН

Лечение хронических ГБН — задача более сложная. Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Международная ассоциация по головным болям рекомендует назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА), в частности амитриптилина, в дозе не менее 75 мг в сутки длительное время — 2-3 мес. Две трети дозы лучше назначать на ночь. Дозу следует наращивать постепенно, начиная с четверти таблетки в день и увеличивая ее вдвое каждые 3 дня, также медленно следует и прекращать прием препарата, чтобы избежать синдрома отмены. Однако при назначении ТЦА врач практически всегда сталкивается с плохой переносимостью препарата из-за выраженных побочных явлений, что весьма затрудняет или делает вовсе невозможным проведение полноценного курса лечения.

В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране (СИОЗС). Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА, при этом они лишены многочисленных побочных явлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин. Наши исследования показали высокую эффективность флуоксетина, назначаемого в дозе 1 капсула в сутки (20 мг) в течение не менее 2 мес.

Также высокая эффективность обнаружена у тетрациклического норадренергического антидепрессанта миансерина. Его назначают по 15 мг 2 раза в сутки. Дозу рекомендуется наращивать постепенно. Возможно применение серотонинергического антидепрессанта тианептина по 12,5 мг 3 раза в день.

Неплохо зарекомендовали себя в лечении хронических ГБН и антидепрессанты — обратимые ингибиторы МАО — пиразидол и моклобемид.

Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается через редукцию депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенциируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотининмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет 2 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов. Весьма существенно, что антидепрессанты не только купируют ГБН, но и нормализуют психическое состояние пациента и оказывают хороший лечебный эффект в отношении коморбидных синдромов. Хорошо поддаются лечению антидепрессантами панические атаки, синдром предменструального напряжения, нарушения сна, психалгии другой локализации.

При выборе конкретного антидепрессанта врач должен учитывать полиморфизм клинической симптоматики и представленность у того или иного антидепрессанта дополнительных лечебных эффектов: анксиолитического, седативного, гипнотического, антипанического, стимуляторного и т.д. Так, больному с ГБН и тревожно-фобическими расстройствами рекомендуется назначение антидепрессантов с седативным и противотревожным эффектами (например, амитриптилин, флувоксамин, миансерин). При преобладании депрессивных расстройств и астенических проявлений предпочтительны мелипрамин, флуоксетин, моклобемид, а также ноотропные препараты (пиритинол и др.).

Использование в лечении хронических ГБН исключительно фармакотерапии не оправданно. К лечению антидепрессантами необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж.

Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточными и длиться не менее 3 — 4 мес.

Лечение больных с ГБН, особенно с хроническими ГБН, требует от врача не только знаний, но и терпения. Не всегда первая предложенная больному терапия дает оптимальные результаты, нередко приходится менять тактику лечения и назначать повторные курсы, сочетать фармакологический и нефармакологический подходы. В данной статье мы осветили все возможные подходы к терапии головных болей напряжения. Они достаточно многочисленны и при индивидуальном подборе терапии практически всегда эффективны.

Рекомендуемая литература:

  1. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. и др. Боль и обезболивание. М. Медицина. 1997; 277.
  2. Вейн А.М., Колосова О.А. и др. Головная боль. М. 1994; 280 с.
  3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В..Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М. 1998; 128 с.
  4. Вознесенская Т.Г. Журн. невропатол. и психиатр. 1999; 1.
  5. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М. Медицина. 1995; 2:325-37.
  6. Колосова О.А., Строчунская Е.Я. Журн. невропатол. и психиатр. 1995; 4:94-6.
  7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов С-П. 1995; 565 с.
  8. Classification and Diagnostic Criteria for HD in Cephalalgi. 1988; 8 (Suppl. 7).
  9. Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor… Progress in Drug Research, 1995; 45:167-204.
  10. 5-HT mechanisms in Primary Headaches. Ed. Jes Olesen.-P.R.Saxena, Raven Press 1992; 384 c.
  11. Olesen J.\Pain/1991; 46:125-32.

Индекс лекарственных препаратов

Нестероидные противовоспалительные средства — Кетопрофен: КЕТОНАЛ (Лек)

Миорелаксанты — Толперизон: МИДОКАЛМ (Гедеон Рихтер)

Ноотропные препараты — Пиритинол: ЭНЦЕФАБОЛ (Мерк)

Комбинированный ноотропный препарат — ИНСТЕНОН (Никомед)

Седативный фитопрепарат комбинированного состава — НОВО-ПАССИТ (Галена А.С.)

Источник: Consilium Medicum Том №1/ №2/ 1999

Смотрите также

  • Психогенное головокружение. Определение и представленность психогенного головокружения
  • Профессиональная бронхиальная астма
  • Мигрень и инсульт
  • Предместруальный синдром
  • Головокружение при психовегетативных синдромах
  • Посттравматические головные боли
  • Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии
  • Зудящие дерматиты
  • Мигрень
  • Головная боль Выбор препарата в терапии мигрени
  • Хроническая ежедневная головная боль
  • Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении боли в спине
  • Парадоксы эглонила – атипичного нейролептика биполярного действия
  • Новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у гинекологических больных
  • Цервикогенные головные боли: диагностика и терапия
  • Фармакотерапия депрессии
  • НЕЙРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Ибупрофен в лечении нейрогенных болевых синдромов
  • Мигрень: возможности профилактического лечения
  • Головная боль
  • Фармакотерапия депрессии
  • Кластерная (пучковая) головная боль
  • Мигрень
  • Клиническая фармакология для хирургов: место диклофенака натрия
  • Мигрень: от правильной диагностики к адекватной терапии
  • Профилактическое лечение мигрени
  • Триптаны в терапии мигрени

Источник: www.paininfo.ru

Даже если делаете уколы в лицо, подтяжки лица, и мягко сказать находитесь в недоумении, что кто-то делает массажи лица или упражнения, есть неоспоримые пункты, которые действительно нужны ВСЕМ, с разными взглядами к вопросам здоровья и омоложения и разным возрастом:

  1. питание (сюда же восполнение дефицитов микроэлементов);
  2. осанка;
  3. шея;
  4. и-и-и АПОНЕВРОЗ (сухожильный шлем головы)

Апоневроз

Апоневроз головы — это сухожильный шлем или сухожильное соединение между затылочной и лобной мышцей, в боковых поверхностях переходит в височную зону и теряется в клетчатке щёчной области (а в височной зоне начинается височный апоневроз).

Вся эта система носит ещё название — надчерепной мышцы (лобная и затылочная мышцы работают в паре).

В контексте темы на сегодня мы будем говорить и про сухожильный шлем, и про височный апоневроз.

Немного анатомии

Сухожильный шлем плотно сращен с кожей головы, и рыхло (в норме) соединён с надкостницей костей черепа. Такое строение позволяет при сокращении затылочной и лобной мышцы приводить в движение кожу головы и лба. От кожи головы через сухожильный шлем идут эмиссионные вены в череп, в систему венозных синусов.

И если венозный отток нарушен (например, причина в шее), то скальп становится отечный, это отек видно в лобной области, на верхнем веке, а иногда и под глазами. При отёчном скальпе можно с уверенностью сказать, что человек страдает распирающими головными болями.

Апоневроз должен быть подвижен, чем он подвижней, тем:

  • лучше питание волосяных луковиц;
  • меньше отёчность верхней части лица;
  • эффективней можно препятствовать «сползанию» тканей лица к центру и вниз, лифтинг тканей лица.

Более того надчерепной мышцей заканчивается задняя фасциальная линия, которая берет начало от подошв, идёт по задней поверхности тела, и заканчивается в надбровных дугах лобной мышцей. Это прямая связь сутулость ➡️ смещение апоневроза вверх по голове ➡️ опущенные брови, нависшие верхние веки.

Немного добавим про височный апоневроз.

Он начинается в височной области, над височной мышцей и дает начало общему поверхностному апоневрозу тела, идет к скуловой дуге, к нижней челюсти, лопатке, ключице, костям таза, колену и подошвам.

Гравитация ли виновата, что наружный угол глаза начал нависать? Нет, наше тело, так как со временем мы все больше и больше сутулимся.

И еще один важный момент. В затылочной области берут начало трапециевидная мышца (большая мышца, основная виновница поднятых плеч). Переплетаются друг с другом пучки грудино-ключично-сосцевидных мышц (ГКСМ — еще одна важная мышца в эстетике лица и шеи).

А на сосцевидном отростке крепление ГКСМ и двубрюшных мышц, последние идут к подъязычной кости (это там, где второй подбородок).

Массаж апоневроза

Массаж апоневроза (в этом понятии я сейчас объединяю лобную мышцу, затылочную мышцу, сухожильный шлем, височный апоневроз, ушные раковины) — техника которая должна присутствовать в вашей жизни регулярно, чем раньше, тем лучше. Сочетаем с косметологическими и пластическими коррекциями лица, если это требуется или просто делается.

Эффекты:

  • Релакс-эффект, улучшит ваше настроение;
  • уменьшит головные боли;
  • уменьшит отеки;
  • улучшит питание волосяных луковиц и рост волос;
  • создаст физиологичный лифтинг тканей лица;
  • визуально улучшит и разгладит лицо.

Думаю, многие из вас знают технику массажа лица с захватом у корней волос. Везде об этом говорят, рекомендуют. Знаете? Если нет, срочно начинайте делать.

Но вот только одна эта техника, конечно, не решает всех проблем с апоневрозом.

Что делать? Смотрите видео, ссылка внизу

Источник: zen.yandex.ru

Что такое подошвенный апоневроз

При постановке диагноза подошвенный апоневроз, что это такое, очень часто задают вопрос врачу пациенты. Апоневроз представлен серьезным воспалительным течением, связанным с дистрофичными нарушениями плантарной фасции.

Фасция – это такое соединение от бугра пятки до головки плюсневых костей. За счет двух этих составляющих производится поддержка свода ноги.

Подошвенный апоневроз: причины, лечение, возможные осложнения и факторы риска

Проявлению подошвенного фасциита свойственны:

  1. Прибывающая болезненность.
  2. При передвижении давление идет на ступню, из-за чего формируется шип.

Воспалительный процесс фиксируется в случае растягивания суставно-связочного аппарата. Развивается при неправильной ходьбе, с выворачиванием стопы вовнутрь. Поражает пяточный апоневроз вне зависимости от пола, возрастной категории, иммунной защиты организма.

Фиксируется патология в возрасте 40-60 лет, но возможно ее развитие и раньше, в особенности, сталкиваются с проблемой бегуны.

Причины и факторы риска

Подошвенный фасциит относится к заболеванию, которая характеризуется поражением мягких тканей в области крепления данной пластинки к кости пятки. Нередко подошвенный фасциит наблюдается у лиц, столкнувшихся со шпорой на пятке.

Патология представленной наростом, формирующимся на подошве в зоне кости пятки по причине накопления солей. Первоначальным фактором подошвенного фасциита принято считать натяжение связки, которая поддерживает свод ступни.

Если напряжения повторяются часто, то происходит незначительные разрывы, способствующие развитию болей и отечности.

Привести к пяточному апоневрозу могут такие факторы:

  • Свод стопы очень завышен либо плоский
  • Во время передвижения стопа находится в неправильном положении
  • Ноги продолжительно пребывают на твердой плоскости – человек стоит, ходит, бегает.
  • Мышцы голени напряженные
  • Врожденный фактор – укороченное ахиллово сухожилие
  • Хождение в неудобных туфлях
  • Излишний вес или дегенеративные изменения суставов
  • Развитие повышенного напряжения икроножных мышц

В группу риска включены лица средних лет, а особенно женский пол. Это взаимосвязано с проведением большого количества времени на шпильках, профессиональная занятость предусмотрена длительным стоянием.

Нередко фактор плантарного апоневроза кроется в хождении в туфлях на тонкой подошве. Мужчины сталкиваются с подошвенным фасциитом редко. В качестве исключения лица, которые занимаются чрезмерной физической работой.

Симптомы подошвенного апоневроза

Когда образуется подошвенный апоневроз, симптомы поражения представлены болезненным симптомом, напряженностью в пяточной зоне.

Болезненность развивается в острой или тупой форме. Спутать воспалительное течение с иной патологией нереально, поскольку проявления довольно характерные.

Подошвенный апоневроз: причины, лечение, возможные осложнения и факторы риска

Болевой дискомфорт при подошвенном фасциите нарастает когда:

  • В утреннее время человек пробудился и пытается сделать первые шаги, встав с кровати.
  • При опоре на стопу при продолжительном стоянии
  • Припухают лодыжка с голеностопом
  • Поднимаясь по ступенькам
  • При чрезмерной активности ног

Дискомфорт боли способен препровождаться скованностью. Развитие боли при плантарном апоневрозе медленное, при этом у больного отмечают хромоту. Зачастую поражение стоп двухстороннее, но есть исключения, когда подошвенный апоневроз развивается на одной конечности.

Уменьшение боли наблюдается, когда постепенно растет активность, но если длительно продолжать перегружать ступню, то дискомфорт вернется к концу дня. При прогрессировании пяточного апоневроза происходит его утолщение и спаивание с кожей.

Человек сталкивается с ограничением подвижности ступни, что оказывает существенное воздействие на жизнь. Такое развитие проблемы часто является поводом, чтобы уйти спортсмену из спорта и заняться лечением.

Диагностика

Анатомически свод ступни должен сдерживать сухожилие, а при беге служить амортизатором. При чрезмерном натиске,  формируются незначительные разрывы, которые и станут фактором воспалительного процесса.

А выявить их присутствие нереально даже на ультразвуковом аппарате. В качестве исключения является шпора на пятке. Такой нарост легко определить с помощью рентгена. Более ценная диагностическая картина при подошвенном фасциите вырисовывается на исследовании МРТ.

Благодаря такой диагностике можно досконально оценить серьезность патологии, поскольку боль в ступне может развиваться не только из-за подошвенного фасциита, а также вследствие защемления нерва, травмы пятки.

В ходе проведения диагностики подошвенного фасциита врачом будет установлена стадия функционирования рефлексов ступни, ощутимость равновесия, уровень силы тканей мышц. Доктор также опросит пациента на предмет жалоб.

При осмотре стопы максимальная ощутимость будет обращена на внутреннюю сторону пятки и по внутреннему краю подошвы.После проведения всех манипуляций при пяточном апоневрозе будет назначена терапия.

Лечение подошвенного апоневроза

То, что лечение пяточного фасциита будет быстрым, не нужно обнадеживаться. Терапевтический курс занимает до нескольких месяцев.

Многое в исключении апоневроза будет зависеть от степени патологии, срочности похода в клинику.

Когда образуется подошвенный апоневроз, лечение может состоять из консервативного, оперативного метода решения проблемы, а также с использованием народных рецептов.

Консервативное лечение

Чтобы избавиться от болевого синдрома больному при плантарном апоневрозе, нужно предоставить полный отдых ноге, может, потребуется вовсе отказаться от бытовых дел, устроить постельный режим.

В период терапии подошвенного фасциита рекомендован отказ от мероприятий, связанных со спортом, бегом, чрезмерного физического давления. Исключить подошвенный фасциит на стадии формирования реально с использованием физиотерапевтических процедур, курса массажа.

Если патология имеет запущенное течение, то прибегают к внутримышечным уколам.

Из традиционных вариантов избавления от апоневроза используют:

  • Употребление медикаментов
  • Физиотерапию
  • Массаж
  • Прочее

Изначально врачом будут прописаны нестероидные средства, которые снимают воспалительный процесс. Лекарства при пяточном апоневрозе используются в качестве мази либо пилюль.

Это может быть:

  • Напроксен
  • Ибупрофен
  • Диклофенак

Гидрокортизоновая мазь используется в случае острого течения апоневроза. Перед применением препаратов учитываются ограничения, которые прописаны в инструкции к средству.

Если нестероидная группа лекарств не может справиться с решением проблемы, то прописывают кортикостероиды. В виде внутримышечной инъекции назначают Преднизолон, он является противоаллергическим медикаментом, устраняет воспаление, имеет быстро всасывающее действие.

Доза подбирается исходя из развития опорно-двигательного заболевания. Не менее действенным способом лечения является физиотерапия. Назначаются манипуляции, благодаря которым происходит согревание подошвы, а также лечение лазером и ультразвуком.

За счет согревания происходит улучшение кровотока сосудов ступни и патологический процесс исчезает.

Проведенное медиком массирование позволит:

  • Избавиться от мышечных судорог, напряженности.
  • Улучшится кровоток
  • Пораженные клетки восстановятся
  • Апоневроз станет меньше

Часто фактор заболевания кроется в лишних килограммах. Тогда больному назначают диету, которая позволит исключить массу тела, снизив при этом натиск на подошвы.

Для восстановления подвижности ступни, пальцев, используют остеопатию, которая подразумевает мануальную терапию с основами биомеханики. Осуществляется при помощи применения определенных техник разминания, растяжения на больные зоны.

Обязательное условие в период комплексного лечения, ходить в ботинках с ортопедическим уклоном, использовать стельки.

Когда подошвенный фасциит находится на позднем стадии формирования, образовался пяточный шип, то назначают ударно-волновое лечение. Принцип метода состоит в раздроблении солей, из которых сформирован нарост.

Если данный вариант терапии при подошвенном фасциите не приносит эффекта, то больному показан хирургический путь решения проблемы.

Операция

Врач отправляет пациента на хирургическое иссечение подошвенной фасции, если он сталкивается с болевым симптомом, в ходе консервативного лечения, признаки патологии препятствуют физической активности либо длительность болезни превышает полгода.

Подошвенный апоневроз: причины, лечение, возможные осложнения и факторы риска

Оперативное вмешательство проводится, используя обезболивание местного назначения, эндоскопические приборы.

  1. Проводится надрез в зоне поверх жировой подушки.
  2. Рассекается фасция либо проводиться отделение от кости, требуемые, для снижения ее скованности.
  3. При надобности устраняется незначительный участок поврежденной ткани.
  4. Выравнивается плоскость кости, чтобы фасция меньше напрягалась.

После оперативного лечения пяточного апоневроза возможно развитие осложнений – повреждается нерв, образуется доброкачественное образование неврома, развивается рецидивная боль, длительно заживает рана, возможно заражение.

Народные средства

Чтобы устранить многие болезни часто пользуются народными методами. Также благодаря народной медицине можно быстро исключить болевой дискомфорт, патологический процесс апоневроза.

Имеется ряд вариантов, как это сделать. К наиболее распространенному способу народной терапии относят наложение примочек при пяточном апоневрозе. Готовятся смеси на основе лекарственных растений, их фиксируют на пятке и спустя некоторое время наблюдают эффект.

Манипуляция проводится не меньше 2-х недель. В результате при апоневрозе снимается воспаление, жжение, устраняется шип.

  • Из чеснока делают кашицу, фиксируют ее на стопе, в качестве смазывания сверху кладут кусок сала. Нога обматывается в полиэтиленовый пакет, и одеваются носки. С утра средство снимают. Манипуляция проводится до полного рассасывания шипа.
  • При формировании патологического течения, нарыв устраняют при помощи смеси из семян льна и очисток картошки. Их берут в одинаковом объеме, проваривают до кипения, остужают и наносят на ступни, обмотав целлофаном на полчаса. После ноги обмывают, проводят растирание ноги, делая легкое массирование.

Осложнения и профилактика

Главным возможным осложнением подошвенного фасциита представлен пяточный шип. Больной ощущает хронический болевой дискомфорт, который не всегда поддается болеутоляющим препаратам.

После ощущается развитие трудностей в суставе колена, бедра, позвоночнике. Серьезным проявлением плантарного апоневроза является петрификация связок.

Подошвенный фасциит нужно непременно лечить, иначе формируется травматический дискомфорт, в ходе движения хронического течения, возникает гонорея, ревматизм.Чтобы не возник подошвенный фасциит, необходимо делать ванны для ног, смягчать подошвы.

Можно дополнительно воспользоваться массажем и прочими действиями, с включением приема медикаментов. Нужно чтобы ноги отдыхали от неудобных туфлей – каблуков, платформы. В случае появления неблагоприятных проявлений в зоне пятки, сразу обращаться к специалисту.

Источник: pjatki.ru

Скальповый апоневрозСиндром запястного канала (СЗК [син.: карпальный туннельный синдром, англ. carpal tunnel syndrome]) — комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий при нарушении питания ствола срединного нерва (СН) в области запястного канала (ЗК) вследствие его компрессии и (или) перерастяжения, а также нарушения продольного и поперечного скольжения СН. По российским и зарубежным данным, в 18 — 25 % случаев туннельной [в ЗК] нейропатии СН развивается [!!!] нейропатическая боль, которая характеризуется положительными (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии) и отрицательными (гипестезия, гипалгезия) симптомами в зоне чувствительной иннервации срединного нерва. Несвоевременное выявление и лечение СЗК приводит к необратимой утрате функций кисти и снижению качества жизни, что определяет необходимость ранней диагностики и лечения СЗК.


Анатомия


[анатомия ЗК (анатомические рисунки)]Скальповый апоневроз


ЗК — неэластичный фиброзно-костный туннель, образованный костями запястья и удерживателем сгибателей. Спереди ЗК ограничивает удерживатель сухожилий мышц-сгибателей (retinaculum flexorum [син.: поперечная связка запястья]), натянутый между бугром ладьевидной кости и бугром большой трапециевидной кости с латеральной стороны, крючком крючковидной кости и гороховидной костью с медиальной. Сзади и с боков канал ограничивают кости запястья и их связки. Восемь запястных костей сочленяются, образуя вместе дугу, обращенную небольшой выпуклостью назад, к тыльной стороне, а вогнутостью — к ладони. Вогнутость дуги более значительна из-за костных выступов в сторону кисти на ладьевидной кости с одной стороны и крючка на крючковидной кости — с другой. Проксимальная часть retinaculum flexorum является прямым продолжением глубокой фасции предплечья. Дистально retinaculum flexorum переходит в собственную фасцию ладони, которая тонкой пластиной покрывает мышцы возвышения большого пальца и мизинца, а в центре ладони представлена плотным ладонным апоневрозом, который проходит в дистальном направлении между мышцами тенара и гипотенара. Протяженность запястного канала в среднем 2,5 см. Через запястный канал проходят СН и девять сухожилий сгибателей пальцев (4 — сухожилия глубоких сгибателей пальцев, 4 — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев, 1 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца), которые проходят на ладонь, окруженные синовиальными влагалищами. Ладонные отделы синовиальных влагалищ образуют две синовиальные сумки: лучевую (vagina tendinis m. flexorum pollicis longi), для сухожилия длинного сгибателя большого пальца и локтевую (vagina synovialis communis mm. flexorum), общую для проксимальных отделов восьми сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Оба эти синовиальных влагалища располагаются в канале запястья, окутанные общей фасциальной оболочкой. Между стенками ЗК и общей фасциальной оболочкой сухожилий, а также между общей фасциальной оболочкой сухожилий, синовиальными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти и СН находится субсиновиальная соединительная ткань, через которую проходят сосуды. СН является самой мягкой и вентрально расположенной структурой в карпальном туннеле. Он расположен непосредственно под поперечной связкой запястья (retinaculum flexorum) и между синовиальными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти. СН на уровне запястья состоит в среднем на 94% из чувствительных и на 6% из двигательных нервных волокон. Двигательные волокна СН в области ЗК преимущественно объединены в один нервный пучок, который расположен в большинстве случаев — на радиальной стороне, а у 15– 20% людей — на ладонной стороне срединного нерва. Mackinnon S.E. и Dellon A.L. (1988) считают, что если двигательный пучок расположен на ладонной стороне, он будет более предрасположен к компрессии, чем при дорзальном положении. Тем не менее, двигательный филиал СН имеет много анатомических вариаций, которые создают большую вариабельность симптомов синдрома карпального канала.


Скальповый апоневроз


перед прочтением дальнейшей части поста рекомендую прочитать пост: Иннервация кисти срединным нервом (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Этиология и патогенез

Скальповый апоневрозОбратите внимание! СЗК является одним из наиболее распространенных туннельных синдромов периферических нервов и наиболее распространенным неврологическим расстройством в руках. Заболеваемость СЗК составляет 150 : 100 000 населения, чаще СЗК возникает у женщин (в 5 — 6 раз чаще, чем у мужчин) среднего и пожилого возраста.

Выделяют профессиональные и медицинские факторы риска развития СЗК. В частности, к профессиональным (экзогенным) факторам относится статичная установка кисти в состоянии чрезмерного разгибания в лучезапястном суставе, характерная для людей, длительное время работающих за компьютером (т.н. «офисный синдром» [большему риску подвергаются те пользователи, у которых при работе с клавиатурой кисть разогнута на ≥ 20° и более по отношению к предплечью]). К возникновению СЗК могут приводить продолжительные повторяющиеся сгибания и разгибания кисти (например, у пианистов, художников, ювелиров). Кроме того, риск СЗК повышен у людей, работающих в условиях низких температур (мясников, рыбаков, работников отделов свежезамороженных продуктов), при постоянных вибрационных движениях (у плотников, дорожных мастеров и т.д.). Также необходимо учитывать генетически детерминированное сужение ЗК и/или неполноценность нервных волокон СН.

Различают четыре группы медицинских факторов риска: [1] факторы, увеличивающие внутритуннельное тканевое давление и приводящие к нарушению водного баланса в организме: беременность (около 50% беременных женщин имеют субъективные проявления СЗК), менопауза, ожирение, почечная недостаточность, гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность и прием оральных контрацептивов; [2] факторы, изменяющие анатомию запястного канала: последствия переломов костей запястья, изолированные или в сочетании с посттравматическим артритом, деформирующий остеоартроз, дизиммунные заболевания, в т.ч. ревматоидный артрит (обратите внимание: при ревматоидном артрите рано наблюдается компрессия СН, поэтому у каждого больного с СЗК следует исключить развитие ревматоидного артрита); [3] объемные образования срединного нерва: нейрофиброма, ганглиома; [4] дегенеративно-дистрофические изменения срединного нерва, возникающие вследствие сахарного диабета, алкоголизма, гипер- или авитаминоза, контакта с ядовитыми веществами. [!!!] Для пожилых пациентов нередко характерно сочетание вышеуказанных факторов: сердечной и почечной недостаточностей, сахарного диабета, деформирующего остеоартроза кистей. Снижение двигательной активности в пожилом возрасте часто способствует развитию ожирения — одного из факторов риска развития компрессионной нейропатии СН (уровень доказательности А).

Скальповый апоневрозОбратите внимание! Несмотря на то, что насчитывается несколько десятков местных и общих факторов, способствующих развитию синдрома, основная часть исследователей приходит к выводу, что первостепенной причиной провокации СЗК является хроническая травматизация кистевого сустава и его структур. Все это способствует развитию асептического воспаления сосудистого-нервного пучка в узком канале, приводящего к местному отеку жировой клетчатки. Отек в свою очередь провоцирует еще большую компрессию анатомических структур. Таким образом, порочный круг замыкается, что ведет к прогрессированию и хронизации процесса (Хроническая или повторяющаяся компрессия СН вызывает локальную демиелинизацию, а иногда дегенерацию аксонов СН).

Скальповый апоневрозОбратите внимание! Возможен синдром двойного сдавления (double crush syndrome), впервые описанный A.R. Upton и A.J. McComas (1973), заключающийся в компрессии СН на нескольких участках его протяженности. По утверждению авторов, у большинства пациентов с СЗК нерв поражен не только на уровне запястья, но и на уровне шейных нервных корешков (спинномозговых нервов). Предположительно, сдавление аксона в одном месте делает его более чувствительным к сдавлению в другом, расположенном более дистально. Данное явление объясняется нарушением аксоплазматического тока как в афферентном, так и в эфферентном направлении.


Клиника

На начальных стадиях СЗК пациенты жалуются на утренние онемения кисти (кистей) [выраженнее первых трех пальцах кисти], на дневные и ночные парестезии в указанных областях (уменьшающиеся при встряхивании кистью]). Следует обратить внимание на то, что при СЗК сенсорные феномены преимущественно локализованы в первых трех (частично в четвертом) пальцах кисти, поскольку зна кисти до пальцев (ладонь) получает чувствительную иннервацию от ветви СН, которая проходит вне ЗК. На фоне нарушений чувствительности имеются двигательные нарушения по типу сенситивной апраксии, особенно выраженные в утренние часы после пробуждения, в виде расстройств тонких целенаправленных движений, например, затруднены расстегивание и застегивание пуговиц, шнурование ботинок и т. п. В дальнейшем у пациентов развиваются боли в кисти и I, II, III пальцах, которые в начале заболевания могут носить тупой, ноющий характер, а по мере прогрессирования заболевания усиливаются и приобретают жгучий характер. Боли могут возникать в разное время суток, но чаще сопровождают приступы ночных парестезий и усиливаются при физической (в т.ч. позиционной) нагрузке на руки. Ввиду того, что СН является смешанным нервом и сочетает в себе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна, при неврологическом осмотре у больных с компрессионно-ишемической невропатией СН на уровне запястья могут выявляться клинические проявления, соответствующие поражению определенных волокон. Расстройства чувствительности проявляются гипалгезией, гиперпатией. Возможно сочетание гипо- и гипералгезии, когда на одних участках пальцев рук обнаруживаются зоны повышенного, а на других — зоны пониженного восприятия болевых раздражителей (обратите внимание: так же, как в случаях других наиболее распространенных компрессионных синдромов, клиническая картина может быстро или медленно ухудшаться или улучшаться с течением времени). Двигательные расстройства при синдроме запястного канала проявляются в виде снижения силы в мышцах, иннервируемых срединным нервом (короткая отводящая мышца I пальца, поверхностная головка короткого сгибателя I пальца), и атрофии мышц возвышения I пальца. Вегетативные нарушения проявляются в виде акроцианоза, изменения трофики кожи, нарушения потоотделения, ощущения похолодания кисти во время приступов парестезий и т.п. Безусловно, клиническая картина у каждого пациента может иметь некоторые отличия, которые, как правило, являются лишь вариантами основных симптомов.


[смотреть фото: атрофия мышц тенара правой кисти]Скальповый апоневроз


Скальповый апоневрозОбратите внимание! Необходимо помнить о возможности наличия у пациента анастомоза Мартина-Грубера (АМГ) — анастомоз от СН к локтевому нерву [ЛН] (Martin-Gruber anastomosis, median-to-ulnar anastomosis in the forearm). В случае направления анастомоза от ЛН к СН его называют анастомозом Мариначчи (Marinacci anastomosis, ulnar-to-median anastomosis in the forearm).


Скальповый апоневроз


АМГ оказывает [!!!] значительное влияние на клиническую картину поражений периферических нервов верхней конечности, затрудняя постановку верного диагноза. В случае наличия соединения между СН и ЛН классическая картина поражения определенного нерва может становиться неполной либо, наоборот, избыточной. Так, при поражении СН в предплечье дистальнее места отхождения АМГ, например при СЗК, симптоматика может быть неполной — сила мышц, которые иннервируются волокнами, проходящими в составе анастомоза, не страдает, кроме того, в случае наличия сенсорных волокон в составе соединения расстройства чувствительности могут не возникать или быть выраженными незначительно. В случае же поражения ЛН дистальнее места присоединения АМГ клиника может становиться избыточной, так как помимо собственных волокон ЛН страдают волокна, пришедшие через данное соединение от СН (что может способствовать ложной диагностике СЗК). В этом случае помимо клинических проявлений поражения ЛН дополнительно может возникнуть слабость мышц, иннервируемых через анастомоз СН, а также в случае наличия сенсорных волокон в составе анастомоза — расстройства чувствительности, характерные для поражения СН. Иногда сам анастомоз может быть дополнительным потенциальным местом поражения за счет компрессии со стороны прилежащих мышц.


читайте также пост: Анастомоз Мартина-Грубера (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Характеризуя течение заболевания, многие авторы выделяют две фазы: ирритативную (начальную) и фазу выпадения чувствительных и двигательных нарушений. Р. Кришж, Й. Пехан (1960) выделяют 5 стадий заболевания: 1-я — утреннего онемения рук; 2-я — ночных приступов парестезий и болей; 3-я — смешанных (ночных и дневных) парестезий и болей, 4-я — стойкого нарушения чувствительности; 5-я — двигательных нарушений. В дальнейшем Ю.Э. Берзиныш и соавт. (1982) несколько упростили данную классификацию и предложили выделять 4 стадии: 1-я — эпизодических субъективных ощущений; 2-я — регулярных субъективных симптомов; 3-я — нарушений чувствительности; 4-я — стойких двигательных нарушений. Помимо выше представленных классификаций, которые основываются только на клинических проявлениях и данных объективного обследования, разработана классификация, отражающая степень повреждения нервных стволов и характер проявления невропатий.

На основании Международной классификации степени повреждения нервного ствола (по Mackinnon, Dellon, 1988, с дополнениями А.И. Крупаткина, 2003) невропатии подразделяют по степени выраженности компрессии: I степень (легкая) — интраневральный отек, при которой наблюдаются преходящие парестезии, возможно повышение порога вибрационной чувствительности; двигательные расстройства отсутствуют или наблюдается легкая слабость мышц, симптомы непостоянны, преходящи (во сне, после работы, при провокационных тестах); II степень (умеренная) — демиелинизация, интраневральный фиброз, повышение порога вибрационной и тактильной чувствительности, слабость мышц без атрофий, симптомы преходящие, постоянных парестезий нет; III степень (выраженная) — аксонопатия, валлеровская дегенерация толстых волокон, снижение иннервации кожи вплоть до анестезии, атрофия мышц возвышения большого пальца кисти, парестезии носят постоянный характер. При формулировке клинического диагноза В.Н. Шток и О.С. Левин (2006) рекомендуют указывать степень моторного и сенсорного дефектов, выраженность болевого синдрома, фазу (прогрессирования, стабилизации, восстановления, резидуальная, при ремитирующем течении — обострения или ремиссии).


Диагностика

Диагностика СЗК включает: [1] медицинский анамнез, включая любые медицинские проблемы, болезни, травмы, которые были у пациента, симптомы, которые есть в настоящее время, и анализ ежедневной деятельности, которая может стать причиной этих симптомов; [2] диаграммы руки (пациент заполняет диаграмму своей руки: в каких местах чувствует онемение, покалывание или боль); [3] неврологическое обследование и провакационные тесты: [3.1] тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения СН) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (боль может ощущаться также в области постукивания); [3.2] тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения СН вызывает онемение и/или боль в I — III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля); [3.3] тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90° приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (у здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту); [3.4] проба Гиллета: при сдавлении плеча пневматической манжеткой в пальцах возникают боли и онемение (обратите внимание: в 30 — 50% случаев описанные пробы дают ложноположительный результат); [3.5] тест Голобородько: пациент напротив врача, рука пациента держится ладонью кверху, большой палец руки врача кладется на возвышение мышц тенара, 2-й палец врача упирается во 2-ю пястную кость пациента, большой палец другой руки врача упирается в возвышение мышц гипотенара, 2-й палец руки врача упирается в 4-ю пястную кость пациента; делается одновременно «разваливающее» движение, натягивающее поперечную связку запястья и кратковременно увеличивающее площадь поперечного сечения ЗК, при этом на несколько минут наблюдается снижение интенсивности проявлений нейропатии СН.

При подозрении на СЗК необходимо [!!!] тщательно изучить чувствительность (болевую, температурную, вибрационную, дискриминационную) в I — III пальцах, затем оценить двигательную активность кисти. В основном исследуют длинный сгибатель большого пальца, короткую мышцу, отводящую большой палец кисти, и мышцу, его противопоставляющую. Проводят оппозиционную пробу: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец; либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента. Важно обратить внимание на возможные вегетативные расстройства.

Скальповый апоневрозчитайте также: статья «Валидация Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel Questionnaire) в России» Д.Г. Юсупова и соавт. (журнал «Нервно-мышечные болезни» №1, 2018) [читать]

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики служит электронейромиография (ЭНМГ), позволяющая не только объективно исследовать нервы, но и оценить прогноз заболевания и степень тяжести СЗК. МРТ обычно применяют для определения места компрессии нерва после неудачных оперативных вмешательств на запястном канале и как метод дифференциальной диагностики в случаях с сомнительными симптомами, а также для диагностики объемных образований кисти.МРТ позволяет визуализировать связочный, мышечный аппарат, фасции, подкожную клетчатку.

Одним из методов, позволяющих визуализировать структуру нерва при СЗК, является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет визуализировать СН и окружающие структуры, что помогает выявить причины компрессии. Для диагностики поражения СН на уровне ЗК имеют достоверное значение следующие показатели (Senel S. et al., 2010 ): [1] увеличение площади поперечного сечения СН в проксимальной части ЗК (≥0,12 см²); [2] уменьшение площади поперечного сечения СН в средней трети ЗК; [3] изменение эхоструктуры СН (исчезновение внутреннего деления на пучки), визуализация СН перед входом в ЗК при продольном сканировании в виде тяжа с неровным контуром, пониженной эхогенности, однородной эхоструктуры; [4] выявление с помощью цветокодированных методик сосудистой сети внутри нервного ствола и дополнительных артерий по ходу СН; [5] утолщение связки – удерживателя сухожилий (≥1,2 мм) и повышение ее эхогенности. Таким образом, при сканировании СН основными ультразвуковыми признаками наличия компрессионно-ишемического СЗК являются: утолщение СН проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение толщины СН в дистальном отделе ЗК, снижение эхогенности СН до входа в ЗК, утолщение и повышение эхогенности связки — удерживателя сгибателей.


Скальповый апоневроз


Скальповый апоневрозРентгенологическое исследование кистей при СЗК несет [!!!] ограниченную информативность. Основное значение оно приобретает при травмах, системных заболеваниях соединительной ткани, остеоартрозе.


Лечение

Возможно консервативное и хирургическое лечение СЗК. Консервативное лечение рекомендовано пациентам с легкой степенью заболевания, преимущественно в первые полгода от начала появления симптомов. Оно включает шинирование и ношение ортеза (в нейтральном положении кисти; обычно рекомендуют фиксировать кисть в период ночного сна на протяжении 6 недель, однако в некоторых исследованиях продемонстрирована высокая эффективность ношения шины/ортеза и в дневное время), а также инъекции глюкокортикоидов (ГК) в ЗК, которые уменьшают воспаление и отек сухожилий (однако ГК пагубно влияют на теноциты: снижают интенсивность синтеза коллагена и протеоглигана, что ведет к дегенерации сухожилия). По рекомендации Американской ассоциации ортопедических хирургов (2011), инъекции ГК производятся в период от 2 до 7 недель от начала заболевания. В связи с риском развития спаечного процесса в канале многие специалисты делают не более 3-х инхекций с интервалом 3 — 5 дней. Если нет улучшения по клиническим и инструментальным данным, рекомендуют хирургическое лечение. Эффективность применения НПВП, диуретиков и витаминов группы В, физиотерапевтического лечения, мануальной терапии и рефлексотерапии не доказана (уровень доказательности В).

Операция при СЗК заключается в декомпрессии (снижении давления в области ЗК) и уменьшении сдавления СН путем рассечения поперечной связки запястья. Существует три основных метода декомпрессии СН: классический открытый доступ, миниинвазивная техника открытого доступа (с минимальным рассечением тканей — около 1,5 — 3,0 см) и эндоскопическая операция. Все они направлены на эффективную декомпрессию СН в канале путем полного рассечения запястной связки. Эндоскопическая декомпрессия так же эффективна, как и открытая техника хирургического вмешательства на ЗК. Преимущества эндоскопической декомпрессии СН перед открытыми методами декомпрессии состоят в меньшем размере послеоперационного рубца и менее выраженном болевом синдроме, однако вследствие ограничения доступа повышается риск травматизации нерва или артерии. Факторами, влияющими на исходы операции являются: более старший возраст пациентов, постоянное онемение, наличие субъективной слабости кисти, атрофия мышц тенара, наличие сахарного диабета, III стадия СЗК.

Скальповый апоневрозчитайте также статью «Ближайшие и отдаленные результаты декомпрессии срединного нерва при синдроме запястного канала» Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2018) [читать]

Скальповый апоневроз

Источник: laesus-de-liro.livejournal.com