Травма коленного сустава для атлета — штука весьма неприятная и очень болезненная. Именно она может на длительное время выбить из тренировочного процесса даже самого профессионального и закаленного спортсмена. Некоторым именитым и перспективным атлетам в своё время пришлось оставить большой спорт именно из-за травмирования этого сустава. Как избежать травмы колена и что делать, если она, все же, произошла, — расскажем в этой статье.

Анатомия коленного сустава

Костную основу коленного сустава составляют дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой, головка малоберцовой костей. Сочленяющиеся поверхности костей — головка бедренной и большеберцовой костей — покрыты толстым хрящом. Непосредственные места «контакта» костей называются мыщелками. Они выгнуты у бедренной кости и наоборот вогнуты у большеберцовой. Для увеличения конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, а так же для более равномерного давления мыщелков друг на друга, между сочленяющимися поверхностями костей имеются хрящевые образования — мениски. Их два- внутренний и внешний, соответственно медиальный и латеральный. Вся конструкция укреплена изнутри системой связок.


Связочный аппарат

Между менисков проходят крестообразные связки — передняя и задняя, соединяющие бедренную кость с большеберцовой. Они выполняют роль удерживающих механизмов: передняя крестообразная связка предотвращает смещение голени вперёд, задняя — от смещения голени назад. Забегая вперед, отметим, что более подвержена травмам передняя крестообразная связка.

По передней поверхности сустава мениски скреплены поперечной связкой коленного сустава. Капсула сустава имеет значительные размеры, однако, она достаточно тонкая и не обладает значительной прочностью. Её обеспечивают связки, окружающие коленный сустав:

  • большеберцовая связка — проходит от головки большеберцовой кости к медиальному мыщелку бедренной кости;
  • малоберцовая связка — проходит от головки малоберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости;
  • косая подколенная связка — составляет заднюю часть суставной сумки коленного сустава, частично является продолжением сухожилия подколенной мышцы;
  • сухожилие четырехглавой мышцы бедра — проходит по передней поверхности коленного сустава, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Сюда же вплетен надколенник — небольшая сесамовидная кость, призванная увеличить силовой потенциал квадрицепса. Часть сухожилия, проходящая от надколенника до бугристости, именуется связкой надколенника.

Внутренняя поверхность сустава выстлана синовиальной оболочкой. Последняя образует ряд расширений, заполненных жировой тканью и синовиальной жидкостью. Они увеличивают внутреннюю полость коленного сустава, создавая некоторый дополнительный амортизационный резерв вместе с менисками.

Дополнительную стабильность коленному суставу придают сухожилия мышц, его окружающих. Это мышцы бедра и голени.

Передняя группа мышц

Говоря о мышцах бедра, их можно разделить на четыре группы, в зависимости от расположения по отношению к коленному суставу.

Передняя группа представлена четырехглавой мышцей бедра. Это массивное образование, состоящее из четырех головок, выполняющих различные функции:

  • прямая мышца бедра разгибает бедро;
  • медиальная, латеральная и серединная головки квадрицепса объединяются в общее сухожилие и являются разгибателями голени;

Таким образом, функция квадрицепса двояка: он, с одной стороны, сгибает бедро, с другой — разгибает голень.

К мышцам передней группы бедра также относится портняжная мышца. Она самая длинная в теле и проходит через тазобедренный и коленный сустав. Дистальный конец ее крепится в бугристости большеберцовой кости. Функция этой мышцы заключается в сгибании бедра и сгибании голени. Также она ответственна за супинацию бедра, то есть, за разворот последнего наружу.

Задняя группа мышц

К задней группе мышц относятся мышцы, функция которых состоит в разгибании бедра и сгибании голени. Это:


  • двуглавая мышца бедра, она же — бицепс бедра. Функции ее перечислены выше. Дистальный конец прикрепляется к головке малоберцовой кости. Эта мышца также супинирует голень;
  • полуперепончатая мышца — дистальное сухожилие крепится к подсуставному краю медиального мыщелка большеберцовой кости, также дает сухожилия к косой подколенной связке и фасции подколенной мышцы. Функция данной мышцы — сгибание голени, разгибание бедра, пронация голени;
  • полусухожильная мышца бедра, которая дистальным концом крепится к бугристости большеберцовой кости и расположена медиально. Она выполняет функции сгибания голени и её пронацию.

Внутренняя и латеральная группа

Внутренняя группа мышц бедра выполняет функцию приведения бедра. К ней относятся:

  • тонкая мышца бедра — дистально прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, ответственна за приведение бедра и его сгибание в коленном суставе;
  • большая приводящая мышца — крепится дистальным концом к медиальному надмыщелку бедренной кости и является основной приводящей мышцей бедра.

Латеральная группа мышц, представленная напрягателем широкой фасции, отвечает за отведение бедра в сторону. При этом, сухожилие мышцы переходит в подвздошно-большеберцовый тракт, укрепляя латеральный край коленного сустава и усиливая собой малоберцовую связку.


В каждом разделе речь не случайно идет именно о дистальных точках крепления мышц, окружающих коленный сустав, ведь речь у нас идет именно о колене. Поэтому важно иметь представление, какие мышцы окружают колено и отвечают за различные движения здесь же.

Во время проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение последствий травм колен, следует помнить о том, что, усиленно работая, мышцы пропускают через себя повышенные объёмы крови, а значит — кислорода и питательных веществ. Это, в свою очередь, приводит к обогащению ими суставов.

Есть еще две большие мышечные группы, без которых нельзя вести разговор о состоянии коленных суставов. Это мышцы голени, разделяющиеся на переднюю и заднюю группы. Задняя группа представлена трехглавой мышцей голени, состоящей из икроножной и камбаловидной мышц. Этот «комплект» мышц отвечает за разгибание голеностопного сустава и за сгибание коленного сустава. Соответственно, мы можем использовать означенную мышечную композицию для лечения заболеваний коленного сустава.

Передняя группа представлена, в первую очередь, передней большеберцовой мышцей. Её функция заключается в разгибании стопы, то есть в движении стопы «на себя». Активно участвует в формировании сводов стопы, при недостаточном развитии большеберцовой мышцы формируется плоскостопие. Оно, в свою очередь, изменяет походку таким образом, что нагрузка на коленные суставы возрастает, что приводит сперва к хроническим болям в коленных суставах, затем- к артрозу коленных суставов.


Травма коленной чашечки

Виды травм коленного сустава

Среди возможных травм коленного сустава можно выделить следующие:

Ушиб

Ушиб — наиболее безобидная из возможных травм коленного сустава. К её получению приводит прямой контакт сустава с какой-либо твердой поверхностью. Проще говоря, необходимо обо что-то ударится.

Клинические признаки ушиба — острая боль, возникающая сразу после непосредственно травмы, постепенно переходящая в ноющую, низкоинтенсивную, но очень навязчивую.

Как правило, болезненность в области сустава при ушибе присутствует постоянно, может несколько усиливаться при движении. Объём активных движений несколько ограничен: обычно наиболее затруднительным является разгибание сустава. Исключение — ушиб подколенной ямки, при котором может быть затруднено и сгибание голени. При такой разновидности ушиба последние несколько градусов сгибания ноги в колене невозможны не столько в силу болезненности, сколько в силу ощущения «инородного тела» либо ощущения «заклинивания».

Проходит ушиб самостоятельно и в специфическом лечении не нуждается, однако выздоровление можно ускорить следующим способом:


  • сразу после травмы сделать аппликацию льда на место ушиба;
  • проводить массаж области сустава;
  • делать физиопроцедуры, такие как магнитотерапия и УВЧ (на 2-3 й день от момента получения травмы);
  • выполнять специальные упражнения.

Перелом надколенника

Это гораздо более серьёзная травма, чем ушиб. Она предполагает также непосредственный контакт коленного сустава с твердой поверхностью. Удар, как правило, приходится непосредственно в область надколенника. Это может быть во время выполнения прыжковых упражнений (падение с ящика для запрыгиваний, козла, брусьев), при занятиях контактными единоборствами либо игровыми видами спорта (хоккей, регби, баскетбол, карате).

В силовых видах спорта к получению такой травмы может привести отсутствие навыков удержания равновесия во время удержания веса над головой либо полное выпрямление ноги в коленном суставе под критическим весом (толчок, рывок штанги, приседы со штангой).

Признаки перелома надколенника

В момент травмы возникает резкая боль. Область сустава по передней поверхности деформируется. Пальпация области надколенника весьма болезненна: проще говоря, дотронуться до коленной чашки без сильнейшей боли у вас не получиться.


Опора на колено возможна, но очень болезненна, равно как и процесс ходьбы. Сустав с отечностью, увеличен в объёме, кожа изменяет окраску. На месте травмы формируется гематома.

В самом суставе, как правило, всегда формируется значительная гематома с возникновением гемартроза (это когда в полости сустава скапливается кровь). Кровь, в большинстве случаев, заполняет собой полость сустава и некоторые завороты синовиальной оболочки (см. раздел анатомия). Чисто механически она оказывает давление на капсульный аппарат сустава. Кроме того, жидкая кровь оказывает раздражающее действие на синовий внутритканевого пространства. Два этих фактора взаимно усиливают друг друга, приводя к чрезмерным болевым ощущениям в области коленного сустава.

Активное и пассивное (когда кто-то другой пытается разогнуть ваш коленный сустав) разгибание в коленном суставе болезненны. При обезболивании под кожей можно прощупать надколенник, который может быть смещен, деформирован либо расколот. В зависимости от избранной врачом-травматологом тактики, лечение может быть консервативным или посредством хирургического вмешательства.

Последовательность лечения травмы надколенника

Последовательность действий будет выглядеть так:

  • постановка точного диагноза с применением аппарата УЗИ и рентгенограммы;
  • пункция крови из сустава;
  • хирургическое вмешательство(при необходимости);
  • фиксация коленного и голеностопного суставов на 1-1, 5 месяца;
  • после снятия иммобилизации — курс физиопроцедур, лечебной физкультуры (см. раздел «Реабилитация после травмы»).

Повреждение мениска

В принципе, разорваться могут любые связки из перечисленных в разделе «Анатомия». Однако, наиболее часто травмируются крестообразные связки и мениски. Рассмотрим сперва повреждение менисков. (Подробнее о травмах связок колена.)

Роль мениска состоит в том, чтобы обеспечивать большую конгруэнтность суставных поверхностей и равномерную нагрузку на мыщелки большеберцовой кости. Разрыв менисков может быть частичным или полным. Проще говоря, мениск может просто «треснуть», что нарушит его целостность, либо кусок мениска может оторваться.

Второй вариант травмы менее благоприятен — оторвавшийся хрящевой фрагмент образует хондральное тело, свободно перемещающееся в полости сустава, которое, при определенных условиях, может переместиться таким образом, что сильно затруднит активные движения в пределах сустава. Причем менять своё положение хондральное тело может несколько раз, не находясь в «неудобном» состоянии постоянно. В этом случае, может потребоваться оперативное вмешательство для того, чтобы удалить отколовшийся фрагмент.

Вариант с формированием дефекта мениска не так страшен. В такой ситуации, при выполнении определенных лечебных упражнений, со временем дефект полностью «закрывается» соединительной тканью.

Основная проблема повреждений мениска состоит в том, что если не заниматься их лечением, со временем они с большой долей вероятности, приведут к артрозу коленного сустава- дегенеративному заболеванию, повреждающему хрящевую составляющую коленного сустава.


Разрыв крестообразной связки

Наиболее часто повреждаются передние «кресты». Нагрузка на них больше даже в повседневной жизни, не говоря уже о спортивных нагрузках. Такое повреждение часто встречается у бегунов на короткие дистанции, конькобежцев, регбистов, баскетболистов, хоккеистов — у всех тех, кто чередует периоды ровного бега со спринтами. Именно во время спринта, когда колено амплитудно сгибается и разгибается под значительной нагрузкой, наиболее легко травмируются крестообразные связки.

Еще один вариант — жим платформы ногами с избыточным весом на фоне переразгибания коленей в финальной точке жима. Боль в момент травмы настолько сильна, что может рефлекторно спровоцировать приступ тошноты и рвоты. Опора на ноги очень болезненна. Нет ощущения стабильности при ходьбе.

В поврежденной ноге возможно пассивное смещение голени с переразгибанием коленного сустава. Как правило, непосредственно в момент травмы у вас вряд ли получиться диагностировать какое-то конкретное повреждение. В любом случае, вы увидите спазмированные мышцы вокруг сустава, затруднение активных движений и увеличение сустава в объёме, скорее всего вызванное гемартрозом.

Лечение повреждения связочного аппарата может быть как оперативным, так и консервативным. Плюс операции в скорейшем выздоровлении. Однако, операция может стать пусковым механизмом для последующего формирования артроза коленного сустава, поэтому следует внимательно выслушать лечащего врача и принять во внимание его мнение относительно вашего случая.

Травмоопасные кроссфит-упражнения

Наиболее опасными для коленных суставов упражнениями в кроссфите являются:


  • запрыгивания на ящик;
  • приседы с полным распрямлением коленных суставов в верхней точке;
  • тяжелоатлетические рывки и толчки;
  • бег на короткие дистанции;
  • прыжковые выпады с касанием коленей пола.

Перечисленные выше упражнения, сами по себе, не являются причиной травмы коленей. Они могут спровоцировать её при неразумном подходе к тренировкам. Что это значит?

  1. Не нужно резко увеличивать рабочие веса и количество повторений. Не нужно длительно работать за гранью отказа.
  2. Не нужно выполнять упражнение, если вы чувствуете дискомфорт в колене.
  3. Как минимум, нужно поменять технику выполнения на правильную, как максимум — отказаться от выполнения этого упражнения, если оно вам никак не даётся.

Травма коленной чашечки

Первая помощь

Первая помощь при любой травме коленного сустава состоит в том, чтобы максимально уменьшить нарастание гематомы и снизить болевые ощущения. Самое простое, что можно сделать — наложить холодный компресс на область сустава.

Компресс накладывается спереди по обе стороны от сустава. Ни в коем случае нельзя охлаждать подколенную ямку. Это опасно и может привести к спазму сосудов основного сосудисто-нервного пучка голени.

Если боль очень сильная,следует дать обезболивающее. Безусловно, необходим вызов бригады скорой помощи и транспортировка пострадавшего в пункт оказания травматологической помощи.

Лечение

Лечение коленных суставов после травмы может быть как оперативным, так и консервативным. Проще говоря, сперва могут прооперировать, потом иммобилизовать сустав, а могут просто иммобилизовать. Тактика зависит от конкретной ситуации и травмы. В данном случае нельзя дать единую рекомендацию для всех.

Последовательность лечения определяет травматолог-ортопед.

Не занимайтесь самолечением! Оно может привести вас к печальным последствиям в виде артроза коленного сустава, хроническим болям и опосредованному поражению одноименно тазобедренного сустава!

Существует определенная особенность лечения повреждения связок. Независимо от того, была проведена операция или нет, после периода иммобилизации, а иногда и вместо него, применяется частичная иммобилизация с помощью шарнирного ортеза.

Источник: cross.expert

Острая боль в коленном суставе после травмы

Острая боль в колене обычно возникает внезапно вследствие травмы. При этом боль в коленном суставе может ощущаться по-разному в зависимости от её тяжести — от очень легкой до очень сильной. Это зависит от механизма травмирования (как случилась травма). Настоятельно рекомендуется не продолжать занятия спортом, если у вас возникла сильная боль в колене, так как это с высокой вероятностью может перейти в хроническую боль или привести к более серьезной травме. Далее представлены наиболее распространенные острые травмы коленного сустава.

  • Разрыв передней крестообразной связки
  • Разрыв медиальной связки
  • Разрыв латеральной связки
  • Разрыв медиального мениска
  • Разрыв задней крестообразной связки
  • Разрыв сухожилий мышц задней поверхности бедра
  • Ушиб коленного сустава
  • «Несчастная триада» коленного сустава
  • Повреждение коронарных связок
  • Отрыв сухожилия двуглавой мышцы бедра
  • Острая травма надколенника (коленной чашечки)
  • Остеохондральный перелом
  • Повреждение суставного хряща
  • Перелом плато (суставной поверхности) большеберцовой кости
  • Вывих коленного сустава
  • Вывих надколенника (коленной чашечки)
  • Разрыв собственной связки надколенника

Боль в передней части колена

Боль в колене спереди может охватывать надколенную область или коленную чашечку. Две наиболее распространенные причины боли в передней части коленной чашечки — пателлофеморальный синдром и тендинит собственной связки надколенника. Иногда трудно сказать, какая из этих двух причин имеет место, а порой они могут возникать одновременно. Далее представлены основные причины боли в передней части колена.

  • Пателлофеморальный болевой синдром
  • Тендинит собственной связки надколенника («колено прыгуна»)
  • Супрапателлярный бурсит
  • Болезнь Осгуд-Шляттера (остеохондропатия бугристости большеберцовой кости)
  • Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона (остеохондропатия надколенника)
  • Хондромаляция надколенника
  • Препателлярный бурсит
  • Пателлофеморальная нестабильность (нестабильность надколенника)
  • Тендинит четырехглавой мышцы бедра
  • Инфрапателлярный бурсит
  • Болезнь Гоффа (воспаление жировой ткани)

Боль в задней части колена

Рассмотрим наиболее распространенные причины боли в задней части колена (подколенная боль), менее распространенные причины, а также основные травмы, которые не следует упускать из вида. Наиболее распространенной травмой, которая вызывает боль колена сзади, является тендинит мышц задней поверхности бедра (двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы), возникающий вследствие чрезмерных нагрузок, хотя вероятными причинами боли могут быть и другие травмы и патологические состояния, к примеру, тромбоз глубоких вен.

  • Тендинит икроножной мышцы
  • Тендинит двуглавой мышцы бедра
  • Киста Бейкера
  • Разрыв икроножной мышцы
  • Повреждение подколенной мышцы
  • Разрыв задней крестообразной связки

Боль в колене с внутренней стороны (медиальной)

Боль в колене сбоку с внутренней стороны возникает из-за ряда причин. Основной причиной является сильная травма колена, однако боль может также развиваться постепенно в связи с нарушениями биомеханики и чрезмерной нагрузкой. Далее представлены наиболее распространенные травмы, характерной особенностью которых является боль c внутренней стороны колена.

  • Остеоартроз коленного сустава
  • Синдром медиопателлярной складки
  • Анзериновый бурсит
  • Тендинит гусиной лапки
  • Разрыв медиальной связки
  • Разрыв медиального мениска
  • Ушиб коленного сустава

Боль в колене с внешней стороны (латеральной)

Обычно боль в колене сбоку с внешней стороны возникает постепенно, однако причиной может быть и острая травма. Наиболее частыми причинами боли с внешней стороны коленного сустава являются синдром трения илиотибиального тракта и повреждение латеральной части хряща. Далее приведены основные травмы, вследствие которых возникает боль с внешней стороны колена.

  • Синдром илиотибиального (подвздошно-большеберцового) тракта
  • Разрыв латерального мениска
  • Повреждение малоберцового нерва
  • Вывих проксимального межберцового сустава
  • Остеоартроз коленного сустава
  • Пателлофеморальный болевой синдром
  • Тендинит двуглавой мышцы бедра
  • Синовит коленного сустава
  • Эпифизеолиз головки бедренной кости
  • Болезнь Пертеса

→ Лечение травм коленного сустава в Москве

Первая помощь при травме колена

Что следует делать при травме колена и когда нужно обратиться к врачу? При всех острых травмах коленного сустава следует применять комплекс ПЛДП — покой, лёд, давящая повязка и приподнятое положение ноги — в домашних условиях в течение 3 дней после травмы. В первую очередь защитите травмированное колено от дальнейшего повреждения. Сразу же прекратите тренировки, приложите лёд и зафиксируйте сустав.

  • Покой. Воздерживайтесь от тренировок, а чтобы ускорить восстановление коленного сустава после травмы, постарайтесь уменьшить повседневную активность. Это касается не только длительного отказа спортсмена от соревнований, но и периода времени сразу же после травмы. Спортсмен должен дать возможность поврежденным тканям восстановиться, иначе повторная травма может привести к более тяжелым последствиям, которые надолго прервут спортивную активность атлета.
  • Холод. Локальное применение льда в области травмы может способствовать уменьшению отека и боли.
  • Фиксация. Фиксатор (бандаж) для колена может существенно помочь уменьшению отека после травмы.
  • Приподнятое положение. По возможности следует приподнимать колено в положение выше уровня сердца, чтобы способствовать уменьшению отека под действием силы тяжести.

Почему болит колено?

Когда следует обратиться к врачу?

Большинство травм колена, особенно незначительных, можно лечить дома. Однако следует обратиться за медицинской помощью, если у вас возникла острая боль, сильный отёк, болезненность при надавливании, ограничение подвижности сустава, потеря чувствительности или какие-либо из перечисленных далее симптомов:

  • Сильная боль внутри или в области колена, особенно при ходьбе.
  • Сильная припухлость (отек) в области колена.
  • Явно слышимые болезненные «щелчки» или «треск» в коленном суставе при сгибании/разгибании.
  • Ощущение нестабильности в колене при ходьбе или подъеме/спуске по лестнице.
  • Ощущение «покалывания» (парестезии) или отсутствие чувствительности (анестезии) в нижней части ноги.
  • Невозможность выполнять обычные ежедневные нагрузки по истечении 72 часов после травмы.

Если вы применяли комплекс ПЛДП (см. выше) в течение 72 часов после травмы и по-прежнему не в состоянии ходить или всё еще ощущаете сильную боль, которая не стихает, в первую очередь следует посетить местное отделение травматологии для оценки ситуации. Если же в колене есть ощущение «нестабильности» при ходьбе или зажатости (нет возможности двигаться из-за боли в колене), то следует обязательно проконсультироваться с профильным специалистом.

Если вы применяли комплекс ПЛДП и по-прежнему ощущаете боль, которая длится более 2 недель, или имеет место постоянный дискомфорт в колене, настоятельно рекомендуется обратиться к специалисту, который составит надлежащую программу лечения и реабилитации.

  • Упражнения для реабилитации коленного сустава
  • Краткий анатомический обзор коленного сустава

Источник: medatlet.ru

Какие бывают травмы коленного сустава: виды

Коленный сустав состоит из костей, которые формируют основу (бедренная и большеберцовая), из вспомогательных костей (надколенник, малоберцовая кость), фиксирующего аппарата (связки и капсула сустава), нервов сосудов, сухожилий и менисков. Принято выделять такие повреждения:

  • Ушибы. Травмы мягких тканей с частичным повреждением мышц, кожи и связок.
  • Вывихи. Вывих может быть в любой из костей, формирующих коленный сустав.
  • Перелом. Переломы костей коленного сустава возникают при воздействии большой силы. Как правило, переломы комбинируются с повреждением связок и менисков.
  • Повреждения связок коленного сустава. Возникают при воздействии силы в момент движения, при прыжках с неправильным приземлением.

Помимо основных видов, выделяют другие травмы коленного сустава: повреждения надкостницы, подколенного нервно‐сосудистого пучка, хрящевой ткани и сухожилий мышц.

Ушиб

Ушиб колена – это повреждение мягких тканей, мышц и сухожилий, из которых состоит коленный сустав. Ушиб возникает при воздействии прямой травматической силы, часто травма колена возникает при падении. Чаще всего травмируются передняя, боковые части колена.

Проявляется ушиб колена тремя основными симптомами:

  1. отёчность;
  2. болевой синдром;
  3. подкожные кровоизлияния (гематомы).

При оказании первой помощи следует учитывать, что гематома и отёк нарастают из‐за повреждения сосудов, изменения их проницаемости. Поэтому необходимо приложить холод или наложить давящую повязку на место травмы. Пациенту необходимо полностью разгрузить поврежденное колено и, по возможности, занять горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

Более подробную информацию о способах лечения травмы колена у ребёнка читайте здесь.

Лечение травмы колена при падении заключается в устранении болевого синдрома, гематомы, отёка. С целью снятия боли принимают таблетки ибупрофена, делают уколы диклофенака натрия. Для устранения гематомы используют гепариновые мази. Универсальным средством местного применения является мазь Бадяга.

Что делать, если опухоль не сходит при лечении травмы колена после падения:

  1. 2 раза в сутки наносить на пораженный участок гель Лиотон 1000 или Гепариновую мазь;
  2. ограничить употребление жидкости;
  3. ежедневно принимать Аскорутин (по 1 драже в день).

В домашних условиях используют компрессы и грязевые аппликации. Обычный ушиб колена проходит за 4–6 дней, при развитии больших гематом срок удлиняется до 10 дней, а ушибы колена с гемартрозом лечат до 40 дней. Для ускорения регенерации необходимо выполнять ЛФК и физиопроцедуры с первых дней после получения травмы.

Более подробно о лечении ушиба колена народными средствами читайте здесь.

Фото

На фото изображены различные варианты ушиба колена.

Перелом надколенника

Переломы надколенника возникают при действии травмирующей силы в момент сгибания коленного сустава. Внутренняя часть надколенника выходит в полость коленного сустава, поэтому все переломы сопровождаются кровотечениями в полость колена (гемартрозами). Переломы бывают полными (разрыв на две и больше частей), неполными (отрыв одной части), осколочными (отхождение многих маленьких частей). Возможен отрыв части надколенника с сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Если после перелома прошло более одного месяца, такой перелом называют застарелым.

ВНИМАНИЕ! Застарелая травма надколенника требует оперативного вмешательства, поэтому вместо того, чтобы думать как снять боль и хромоту, обратитесь к специалисту.

Клиническая картина перелома надколенника состоит из относительных и достоверных симптомов:

  • относительные симптомы перелома надколенника: боль, отёк, потеря функции, изменение положения надколенника, гематома;
  • достоверные симптомы перелома: деформация надколенника, крепитация, расхождение краёв коленной чашечки.

Как лечить травму колена

Лечение состоит из первой помощи, консервативной терапии и операции. Для оказания первой помощи необходимо использовать холод, обезболивающие средства (Кетанов, Промедол, Диклофенак) и иммобилизацию ноги. Иммобилизацию осуществляют при помощи шин Крамера (лестничные шины) или при помощи подручных средств.

Более подробно о диагностике, лечении и восстановлении конечности после перелома надколенника читайте здесь.

В стационаре проводят рентгенологическую диагностику и выбирают методику лечения. В обязательном порядке при гемартрозе проводят пункцию сустава, с последующим внутрисуставным введением анестетиков (Лидокаина или Новокаина).

При переломе надколенника на две части или отрыве сухожилия используют только хирургическое лечение: остеометаллосинтез спицами, стягивание надколенника при помощи проволоки. В случае неполного перелома с трещинами или отхождением края надколенника, можно ограничиться гипсовой повязкой.

Сроки лечения при использовании только консервативного лечения занимают 2,5–3 месяца. Восстановление после хирургического лечения занимает в среднем 3 месяца. Полное восстановление надколенника занимает от 10 до 40 дней. Приступать к полноценным нагрузкам можно не ранее, чем через 3–3,5 месяца с момента начала лечения.

Фото

Как может выглядеть перелом надколенника в жизни и на рентгеновском снимке смотрите ниже.

Вывих надколенника

Вывих надколенника – это травматический процесс, в конечном итоге которого происходит смещение надколенника с места его анатомического расположения. Возникает вывих при воздействии травматических факторов по боковым поверхностям или полюсам надколенника. Факторами, которые повышают риск развития вывиха, являются врожденные аномалии сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, атрофии мышц ног, аномалии развития надмыщелков большеберцовой и бедренной костей. Вывих может возникать при сильных нагрузках на четырёхглавую мышцу бедра.

Более подробную информацию о вывихах коленного сустава читайте здесь.

Вывих может быть врождённым или приобретённым. Выделяют и привычные вывихи (вывихи, которые повторяются более двух раз без травмы или сильной нагрузки). Травма называется подвывихом, если диагностировано смещение надколенника с сохранением функции колена.

ВАЖНО! В тяжёлых случаях надколенник может перекрутиться или попасть полюсом в полость сустава.

Основными симптомами вывиха надколенника являются:

  • изменение положения надколенника;
  • неподвижность надколенника;
  • боль;
  • нарушение функции сустава;
  • отёк или гематома (при повреждении сосудов);
  • гемартроз (бывает при травматическом вывихе).

Первая медицинская помощь заключается в следующем:

  1. холод;
  2. иммобилизация;
  3. разгрузка коленного сустава;
  4. высокое положение ноги в горизонтальном положении (положить ногу на подушку или валик);
  5. обезболивание (при необходимости).

Для обезболивания используют Ибупрофен, Кетанов, Диклофенак, Индометацин. Холод необходимо держать по 20–25 минут с последующими перерывами по 5–10 минут (для предотвращения переохлаждения коленного сустава).

Как распознать и вылечить вывих коленной чашечки читайте здесь.

Лечение в стационаре заключается во вправлении вывиха, наложении гипсовой повязки сроком на 18–25 дней. Вправление происходит под местной анестезией Лидокаином или Новокаином.

При гемартрозах проводят пункцию сустава и откачивают кровь. А при сильном мышечном тонусе вводят миорелаксанты (Дитилин) для облегчения вправления надколенника.

При привычных вывихах рекомендовано использовать хирургическое лечение, поскольку привычные вывихи после консервативного лечения всегда дают рецидивы. Хирургическое лечение также показано при перекрутах коленной чашечки и попадании последней в полость сустава.

Прочитать о современных методах лечения вывиха коленной чашечки можно здесь.

Полное восстановление наступает через 4 месяца, при хирургических вмешательствах на связках и самом суставе – через 5–7 месяцев.

Фото

Сравните рентгенологические снимки и визуальную картину при вывихе надколенника.

Растяжение связок

Растяжение связок – это полный разрыв или надрыв 10–15% от всех волокон любой из связок колена. Если углубиться в анатомию травмы, коленный сустав состоит из 4 связок, в большинстве случаев растяжения происходят в нескольких одновременно.

Более подробно о растяжении связок коленного сустава читайте здесь.

Основной механизм растяжения заключается в получении травмы в момент отведения, привидения или скручивания ноги. Клиническая картина очень вариабельна и зависит от связки, которая повредилась, количества поврежденных волокон и реактивности организма. Если повреждены крестообразные связки, то боль возникает внутри сустава. При травме боковых связок – на медиальной или латеральной стороне.

Дополнительные признаки растяжения связок:

  • отёк;
  • гиперемия;
  • нарушение двигательной функции колена;
  • жжение и распирание.

Практически всегда при растяжении и разрыве крестообразных связок возникает гемартроз.

Более подробно о растяжении крестообразных связок читайте здесь.

Для оказания первой помощи необходимо придерживаться такого алгоритма действий:

  1. сухой холод или охлаждающий спрей;
  2. разгрузка травмированного сустава;
  3. обезболивание при помощи НПВС или наркотических анальгетиков (при сильных болях).

В стационаре проводят пункцию и обезболивание сустава (при гемартрозах). Если диагностировано повреждение более 50% связок, то необходимо накладывать гипсовую повязку сроком до 30 дней. Регенерация связок происходит 25–35 дней.

Изображения

Растяжение связок не видно на рентген снимках, поэтому для постановки стадии диагноза используют данные анамнеза и анализируют клиническую картину.

Разрыв связок

Повреждение связок коленного сустава возникает по причине воздействия силы, большей, чем способны перенести соединительные волокна. В норме, растяжение не должно превышать более чем 5–10% от начальной длины. Патология возникает в момент скручивания бедра при фиксированной голени, при сильном разгибании колена.

О разрыве крестообразных связок читайте здесь.

Повреждение внутрисуставных связок коленного сустава требует немедленного лечения. Патогномоничным симптомом разрыва внутрисуставных связок является нестабильность коленного сустава, так называемый симптом «выдвижного ящика». При повреждении боковых связок возникает локальная болезненность и отклонение голени в сторону разорванной связки. Разрыв всегда сопровождается болью и отёком.

О методиках проведения лечебной физкультуры при разрыве крестообразных связок читайте здесь.

Первая помощь происходит по стандартному алгоритму и включает такие действия:

  1. разгрузку колена;
  2. холод в любом виде;
  3. иммобилизацию или бинтование эластичным бинтом;
  4. возвышенное положение травмированной конечности.

В стационаре выполняют артроскопию, ушивают дефекты связок, после чего накладывают гипсовую повязку. Срок восстановления занимает 3–5 месяцев, ходить с фиксацией позволяется через 2–3 недели с момента травмы.

Более подробно о методиках реабилитации после разрыва связок читайте здесь.

Изображения

Сравните два метода диагностики разрыва связок колена.

Повреждения мениска

Мениск – это вспомогательная структура коленного сустава, которая амортизирует колено, сохраняя тем самым хрящевую поверхность бедренной и большеберцовой костей. Типичным механизмом повреждения менисков является резкое движение в медиальную или латеральную сторону без смещения ноги. Вторым механизмом повреждения менисков являются дистрофические заболевания хрящевой ткани коленного сустава.

Сразу после повреждения возникает сильная боль, треск или хруст. Отёчность нарастает медленно, постепенно. Болезненность возникает при пальпации или ходьбе с сильным сгибанием колена (по лестнице). Характерным признаком повреждения менисков является блокирование сустава в одной позиции, чаще в момент разгибания. Без лечения травма прогрессирует и проявляется хромотой с последующим формированием гемартрозов.

Планирование лечения базируется на масштабе травмы. При незначительных повреждениях используют консервативные методы:

  1. снижение нагрузок на колено;
  2. тугое бинтование эластическим бинтом;
  3. приём НПВС в мазях и таблетках;
  4. приём хондропротекторов (не меньше трех месяцев).

В первые дни после получения травмы используются холодные компрессы. Длительность накладывания – по 20–30 минут с перерывами по 2–3 часа.

Хирургическое лечение назначают при полном разрушении мениска, при частых «заклиниваниях колена». Суть операции заключается в удалении поврежденного мениска и постановке эндопротеза.

При незначительных повреждениях срок регенерации мениска занимает 3–5 недель, реабилитация после постановки нового мениска занимает от 7 до 10 недель.

Изображения

Сравните КТ и артроскопию при повреждении мениска.

Патологии надкостницы

Травма коленной чашечкиНадкостница – это соединительная ткань, которая покрывает кость. Из надкостницы развивается кость в ширину, а при переломах из надкостницы формируется костная мозоль. Повреждения надкостницы возникают в тех местах, где кость прикрыта только кожей, и нет мышц, которые могут смягчить удар. Зона «открытой» надкостницы находится на медиальной стороне большеберцовой кости. Именно в этой зоне наиболее часто происходят травмы у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни.

Симптомы травмы надкостницы колена

Механизм травмы – прямой удар или падение. Проявляется она сразу, на ноге формируются бугристости, возникшие в результате накопления крови или транссудата в «кармане» надкостницы. Помимо опухлости, пациента беспокоит сильная боль, которая увеличивается при пальпации.

Для оказания первой помощи необходимо:

  • приложить холод;
  • наложить эластический бинт (для предотвращения образования больших бугров);
  • приподнять конечность.

С целью уменьшения отёка назначают антигистаминные препараты или НПВС в разовых дозах. Иногда назначают антибиотики широкого спектра действия (при открытых повреждениях надкостницы).

Восстановление после травмы происходит за 1–2 недели. Бугры, которые образовались, сходят не раньше, чем через 20 дней.

Спортивные повреждения

Спортсмены чаще всего травмируют связки и сухожилия. Происходит это из‐за плохой разминки, резких движений или получения ударов в процессе спортивных игр, падений. Неблагоприятными спортивными травмами считаются полные разрывы связок, отрывы сухожилий, трещины суставного хряща. Среди распространенных травм:

  • переломы костей, формирующих коленный сустав;
  • вывихи колена;
  • повреждения менисков;
  • ушибы.

Из‐за необходимости быстрого возвращения к занятиям, спортсмены не всегда успевают полностью восстановиться. В коленном суставе начинают происходить остеодистрофические изменения, формируется ранний артроз.

Оказание первой помощи должно происходить в течение первых пяти минут. Для охлаждения места травмы у спортсменов используют охлаждающие спреи или гели. Применяют фиксацию отрезами или пневматическими шинами.

Время оказания помощи и сроки восстановления находятся в прямой зависимости друг от друга. При травме колена нужно быстро проанализировать симптомы и, не теряя времени, начать лечение.

Общие рекомендации: как снять боль и отёк

Все травмы коленного сустава проявляются отёчностью и болевым синдромом. Для того, чтобы их устранить, следует придерживаться таких правил и рекомендаций:

  1. раннее использование холода в любом виде;
  2. устранение травмирующего фактора, нагрузки на сустав;
  3. возвышенное положение для конечности;
  4. иммобилизация, фиксация, тугое перевязывание эластичным бинтом.

Последующая консервативная терапия включает:

  • НПВС. Ибупрофен в дозе 200–400 мг. Принимать раз или два в сутки, альтернатива – Диклофенак.
  • Антигистаминные. Помогают при отёках. Использовать можно Лоратадин в дозе 10 мг. Принимать 1 раз в день. Можно применять Тавегил в дозе 1 мг.
  • Охлаждающие гели и мази. Диклобер, Бадяга, Диклак Гель, мазь Живокоста.
  • Гепариновые мази. Помогают при отёках с гематомами. Можно использовать Лиотон, Гепариновую мазь, Тромблекс.

Для лечения отёка и боли в колене в домашних условиях можно использовать такие средства:

  • мазь на основе топленого жира и перца;
  • мазь из алое и мёда;
  • компресс из листьев капусты.

Информацию о хрусте в колене читайте здесь.

Особенности питания

Питание при травмах коленного сустава должно быть сбалансированным. Оно должно обеспечивать поступление таких элементов:

  • кальций;
  • кремний;
  • фосфор;
  • коллаген;
  • витамины группы В2, В6, В12, витамины А и С;
  • гликозаминогликаны;
  • хондроитин.

Поступление таких веществ можно обеспечить, если обогатить свой рацион такими продуктами:

  • арахис;
  • шпинат;
  • куриные яйца;
  • чеснок;
  • желатин;
  • кунжут;
  • красная рыба;
  • бобовые;
  • печень.

Хорошими отзывами пользуется желатин и отвар из свиных ножек. В этих продуктах содержится большое количество коллагена, который является основой хрящей, сухожилий и связок.

Как предотвратить развитие артроза при растяжении крестообразных связок читайте здесь.

Можно воспользоваться пищевыми добавками:

  • Хондролон;
  • Коллаген актив;
  • средства на основе акульего хряща.

Следует уменьшить приём кофе, овсяной каши и крепкого чая, поскольку они влияют на выведение кальция из организма.

Источник: sustav.med-ru.net

Анатомические характеристики

В переднем отделении сустава находится надколенник, соединенный сухожилиями с четырехглавым мышечным волокном бедра, продолжает сцепление аппарата надколенная связка.

Внутрисуставная аппаратная связка содержит:

  • малый и большой участок берцовой боковой связки;
  • тыльный надколенный, дугообразный и подколенный сустав;
  • медиально и латерально удерживающие волокна суставных поверхностей;
  • внутренние суставные крестовидные и поперечные сухожилия, располагающиеся между мениском.

Крестовидная связка располагается в полостном образовании суставного сцепления, при разрыве зафиксированная в колене нога скручивается.

Схема устройства

Впередилежащая крестовидная мышечная ткань начинается с внутренних участков задней верхней поверхности наружных костных мыщелков тазобедренной кости. Связочное волокно проходит через полость колена и сцепляется с передним участком между мыщелком большой берцовой кости в суставной полости. Соединительные ткани фиксируют сустав, не позволяя голеням перемещаться, удерживают поверхностный выступ большой берцовой кости.

Задний участок крестовидной связки берет свое начало в передней верхней области коллатеральной поверхности внутреннего бедренного мыщелка и после пересечения коленного сустава сцепляется с задним мыщелком в выемке большеберцовой кости. Связка фиксирует суставную поверхность и не дает голени перемещаться назад.

Костные бугры покрыты защитно-смягчающей оболочкой из хряща, между сочленёнными выступами бедренной и большой берцовой костей располагаются внутренние и наружные мениски в виде серповидных хрящей. В суставе находятся несколько синовиальных бурсов. Их численность и размеры зависят от индивидуальных характеристик анатомического строения.

Разрыв связки

Распространённые травмы коленного сустава

Самые распространённые виды травматических повреждений колена:

  • травма коленного сустава связочной системы;
  • повреждение мениска;
  • травма надколенника (чашечки колена);
  • растяжение или разрыв сухожилий;
  • ушиб колена.

Важно! В колене находится большое количество мышечных структур, связок, сухожилий и незащищенных костей, поэтому при любой травме следует пройти профилактическую диагностику для предупреждения возникновения посттравматических осложнений.

Травматические деструкции связочного аппарата

Разрыв ткани передней крестовидной связки образуется в результате физического давления, распределенного на заднюю поверхность суставного аппарата при гнутых или повёрнутых внутрь голенях. Наиболее распространен тройной обрыв волокон связки: внутренние, коллатеральные связки и повреждение медиального мениска.

Спортивные соревнования

Деструкция волокон связочного аппарата в основном сочетается с разломами пластинки крепления или межмыщелковыми буграми. Такие травматические поражения распространены у футболистов, горнолыжников, борцов. Данная связка обрывается от резких разгибов коленных суставов или в результате прямого ушиба согнутой голени.

В травматологии часто диагностируют комплексные разрывы связочного аппарата. Самой серьезной травмой считается деструкция крестовидных, коллатеральных и капсульных связок. Травматизм со временем приводит к полной деформации подколенного сустава.

Симптоматические признаки поражения крестовидных связок

Ярко выраженные признаки травмы связочного аппарата это:

  • резкие болевые ощущения;
  • гемартроз (внутрисуставное кровоизлияние);
  • увеличение размера коленного выступа;
  • подвижность надколенника.

Важно! Несмотря на выраженные симптомы, некоторые пострадавшие могут не заметить сам момент повреждения, в этом случае вскоре проявляются ощущения полной неустойчивости и разболтанности колена.

Одним из главных симптоматических признаков разрыва является «признак выдвижного ящика». Травматолог перемещает пальцами голень больного вперед: при обрыве связки аппарат голени перемещается сверх положенной меры.

На приеме у врача

Данный метод диагностики не является актуальным при старом травматизме, симптоматика проявляется нечётко вследствие накопления жировой прослойки в месте разрыва, поэтому диагноз можно поставить только после рентгенографического обследования. При травмировании связочного аппарата рекомендуются компьютерная или магнитно-резонансная диагностика с применением контраста в суставе. Также производится артроскопия: введение зонда в полость сустава для выявления патологии внутреннего участка поврежденной области.

Травмирование мениска

Разрыв хрящевой прокладки мениска является самой распространенной травмой даже при незначительном повреждении колена. В медиальном расположении от сустава хрящевая ткань сращена с капсульной частью. Внутренние структуры расположены в глубине и не имеют собственного кровообращения. По этим причинам при травме мениск, расположенный непосредственно рядом с суставной капсулой, имеет тенденции полного сращения, в отличие от деструкции внутреннего участка. Повреждение мениска образуется вследствие резкого передвижения голени в коленных областях при зафиксированной стопе. Еще одна причина частого травматизма мениска – это неудачные прыжки и приседания.

Травматология классифицирует повреждение менисков по следующим признакам:

  1. Полный отрыв хряща от места сцепления;
  2. Частичная деструкция соединительной ткани.

Разрыв хрящевой ткани мениска, как правило, сопровождается другими поражениями коленного сустава: боковой и крестовидных связок, разрывом капсулы сустава.

Деструктурированный участок хряща после обрыва может перемещаться межсуставными поверхностями бедренной и большеберцовой костной ткани. Начинается блокада, которая проявляется резкими болевыми ощущениями и затруднёнными перемещениями ноги.

Диагностирование травмированного мениска

Диагностическое обследование деструкции мышечных волокон и костной ткани вокруг мениска всегда производится методом рентгенографии. Сам мениск на рентгенограмме проявляется только при помощи контрастирования.

Повреждение коленной чашечки (надколенника)

Деструкция структуры надколенника образуется вследствие прямого воздействия тупым предметом: бытовая травма колена, спортивные соревнования; падение с высоты роста. По статистике, данный вид травмирования в основном происходит у спортсменов, детей и людей с избыточной массой тела.

Коленная чашечка

Косвенный перелом надколенника наступает при резких сокращениях четырехглавой мышечной ткани бедра.

Переломы, могут быть оскольчатыми и совмещать хрящевые деструкции дистального участка. Непрямые переломы образуют поперечные расщелины и в случаях расхождений отломков образуют обширные впадины на суставе.

Важно! Переломы надколенника могут сильно усложнить жизнь, даже маленькие трещины обычно осложняются хроническими заболеваниями в будущем.

Симптомы и диагностика

Симптоматика перелома отмечается болезненностью и опухлостью в области коленной чашечки. При пальпации участка диагностируется нарушение костной структуры надколенника. Коленный сустав не функционирует. Сгибательные, разгибательные движения не производятся. Основной диагноз устанавливается после рентгенографического обследования коленной чашечки.

Болевые ощущения

Растяжение и разрыв сухожилия

Классифицируются три степени повреждений сухожилий:

  • 1 степень: растяжение сухожилия с микроскопическими трещинами на волокнах;
  • 2 степень: частичный надрыв ткани с повреждением капсулы;
  • 3 степень: полный разрыв сухожилия с повреждением хрящевой ткани колена, мениска и капсульной оболочки.

При повреждении 1 и 2 степени болевые ощущения имеют средне выраженный характер. Область поражения ушиблена, присутствует затруднение в передвижениях. Повреждение 3 степени характеризуется острой болью и полным нарушением двигательной функции в больной ноге. При разрыве сухожилия появляется определенный звук (треск) в коленной чашечке.

Ушиб коленного сустава

Ушиб при легкой травме колена при падении заключается в минимальных нарушениях целостности структуры ткани. Функциональность конечностей при этом не нарушается, значимых изменений в коленном суставе не наблюдается. Патология определяется микроциркуляторными нарушениями, внутренними, подкожными кровоподтеками, сдавливанием мягкотканных и костных структур.

При неосложнённом ушибе инструментальные методы обследования не применяются или применяются в качестве профилактического осмотра ноги. Лечение производится холодными компрессами, при болевых ощущениях принимается любой обезболивающий препарат. Неосложненный ушиб самостоятельно проходит в течение 3-5 дней с момента повреждения.

Охлаждение ушиба

Скорая помощь при травме колена

Способы лечения травматических поражений колена зависят от уровня и характеристики травмы. Первая помощь при любом травмировании ноги заключается в классических способах реабилитации. Основные принципы лечения базируются на блокировании звеньев патогенеза патологического состояния.

Комплексное лечение травмы колена включает:

  • купирование боли: иммобилизация, гипотермия, введение обезболивающих препаратов;
  • снижение отёчности: противовоспалительные средства, мази и гели с противоотечными свойствами;
  • восстановление функциональности: терапевтические мазевые процедуры, иммобилизация, компрессы, физиотерапия;
  • медикаменты для срочного купирования болевого синдрома: Кеторол, Кеторолак, Кетанов, Диклофенак.

Важно! Если случатся сильные болевые ощущения, и боль не купируется медикаментами – это серьезный повод для обращения к травматологу.

Общие клинические методы лечения

При повреждении связок или переломе конечностей требуется длительная иммобилизация поврежденной ноги. В качестве ортопедического способа терапии ногу больного иммобилизуют в гипсовый бинт. Иммобилизация с применением гипсовых фиксаторов рекомендована при переломах без смещений, трещин, надломов.

Фиксация травмированного сустава

  • Восстановление костных обломков

Одномоментные восстановления обломков применяются при деформации надколенника с поперечными, поперечно-косыми плоскостями. Вторичное сопоставление при данных травматизмах невозможно. Репозицию проводят при полной анестезии или под общим наркозом. Для анестезии в область деструкции инъекцируется 1% новокаиновый блокатор.

После восстановления костной структуры из обломков больная конечность иммобилизуется гипсовой повязкой сроком на 6-7 недель.

  • Экстензионный метод лечения

Если обломки костной ткани имеют косой угол перелома, после восстановления структуры сохранение неподвижности поврежденной ноги с помощью гипсовой повязки невозможно. Для восстановления костной ткани применяют скелетное вытяжение или используют стержневые конструкции внешней фиксации.

  • Хирургические способы лечения

Операционные процедуры производят с целью сопоставления анатомического строения и функциональности пораженных коленей. Многие деструкции кости невозможно сопоставить при закрытых переломах. Хирургическое вмешательство применяется в основном для лечения травматических деструкций, характеризующихся разрывом нескольких связок коленного сустава, сильным перемещением костного отломка, раздроблением чашечки. Либо при иных нестабильностях колена и неэффективности консервативного лечения.Операция на суставе

В настоящее время для лечения разрывов связок, мениска или других травм применяют новейшие методы малоинвазивной терапии. При возможности на чашечке производятся два-три небольших разреза, через которые производят сцепление отломков и обрывков сосудов. Во время операции применяются специальные эндоскопические инструменты для визуализации процесса, происходящего в коленных чашечках.

Источник: TravmaOff.ru