1. Дисплазия тазобедренных суставов
  2. Причины дисплазии
  3. Степени дисплазии
  4. Диагностика ДТС
  5. Последствия дисплазии
  6. Лечение

Симптомы дисплазии тазобедренных суставов
У новорожденных и детей первых месяцев жизни диагностика дисплазии тазобедренного сустава представляет определенные трудности в связи с тем, что у детей вывиха по сути и не может быть. Имеются лишь явления недоразвития (дисплазии) тазобедренного сустава. Головка находится в положении незначительной латеропозиции (смещена кнаружи по отношению к вертлужной впадине).

Различают следующие признаки дисплазии тазобедренного сустава:

– Асимметрия кожных складок на ножках, складок кожи на бедре, асимметрия ягодично-бедренных складок ;

– Пассивное отведение бедра затруднено, что является одним из ранних признаков врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Отведение бедра тем больше затруднено, чем больше выражена патология. При вывихе отведение ограничено в большей степени, чем при дисплазии;

– Немаловажное значение при выявлении дисплазии у новорожденного придают симптому вправления и вывиха головки головки (симптом Ортолани — Маркса).


Дисплазия тбс фото

Однако указанный симптом не постоянен и у большинства детей исчезает в первые дни жизни, рассматривать стоит только как дополнительный симптом дисплазии.
Симптом определяют следующим образом. Ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, захватывая их за область коленных суставов. Большие пальцы рук располагают на внутренних поверхностях бедер, а остальные — на наружных. При медленном и равномерном отведении бедер головка на стороне вывиха вправляется в вертлужную впадину, а при их приведении вывихивается. Делая 2—3 таких движения, исследующий улавливает характерные щелчки в момент вправления и вывиха головки, и тогда можно заподозрить дисплазию тазобедренных суставов.
Может присутствовать у детей с гипотонической мышечной тканью.

В 5—8-месячном возрасте при дисплазии бедро ребенка находится в положении отведения наружу. Симптом этот хорошо виден, когда ребенок спит и мускулатура находится в расслабленном состоянии. При нагрузке по оси бедра снизу вверх ощущается скольжение головки бедренной кости. Отведение бедра, как и в первые недели, затруднено, имеется определяемое на глаз укорочение бедра, что проверяется путем сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах. Ребенок в момент обследования на дисплазию лежит на спине, а стопы располагаются рядом на плоскости стола. Если уровень расположения коленных суставов разный — симптом считается положительным на той стороне, где коленный сустав расположен ниже.


В норме головка бедренной кости прощупывается на уровне паховой складки. При дисплазии тазобедренного сустава определяется западание, головка выявляется в другом месте.

Важным признаком при одностороннем вывихе бедра служит симптом неисчезающего пульса. В норме при надавливании на бедренную артерию в области паховой складки сосуд прижимается к головке бедра и пульс на периферической части артерии исчезает. При наличии дисплазии прижатия артерии к головке не происходит вследствие погружения ее в податливые мягкие ткани, и пульс на периферической части артерии не исчезает.

У девочек вследствие перекоса таза половая щель располагается несколько косо.

Не все из перечисленных симптомов могут наблюдаться в совокупности, часть из них может отсутствовать вовсе или быть нечетко выраженной. В сомнительных случаях диагностики дисплазии ТБС, прибегают к рентгенологическому методу обследования: делают обзорную рентгенограмму таза с двумя тазобедренными суставами для подтверждения или опровержения дисплазии суставов. Ребенок лежит на спине, ноги приведены, разогнуты в тазобедренных и коленных суставах и слегка повернуты внутрь. Необходимо следить за правильным симметричным положением таза и ног. Половые органы ребенка должны быть защищены свинцовой пластинкой.


При дисплазии на рентгенограмме у новорожденных головки бедренной кости не видны, в норме они появляются в 4—6-месячном возрасте, а при дисплазии или врожденном вывихе — к 9—10 месяцам.

Вертлужная впадина также хрящевая и не контрастирует на рентгенограммах. Очерчивая контуры тазобедренного сустава, необходимо учитывать состояние верхнего края вертлужной впадины (степень скошенности) и положение невидимой на рентгенограмме головки бедренной кости по отношению к ней.

При наличии дисплазии у новорожденного или ребенка первых месяцев жизни сравнительный осмотр обоих тазобедренных суставов по обзорной рентгенограмме позволяет установить, что крыша вертлужной впадины на стороне, где есть дисплазия, более скошенная, а головка занимает более высокое положение, она стоит выше У-образного хряща и отстает более кнаружи (латеропозиция) по сравнению со здоровой стороной. Анализ рентгенограмм при двухстороннем вывихе тазобедренных суставов более затруднен.

Из рентгенологических признаков дисплазии тазобедренных суставов у детей в возрасте 5—8 мес., следует указать на позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости, ее недоразвитие, латеральное смещение бедра, которое наступает вследствие значительной толщины покровного хряща на суставных поверхностях, и смещение головки бедренной кости кверху под действием тяги мышц, а также на отсутствие крыши вертлужной впадины (скошенность крыши). Рентгенологические симптомы дисплазии были впервые описаны в 1927 г. ортопедом Путти.

Шеечно-диафизарный угол, как правило, увеличен по сравнению со здоровым бедром (Коха вальга), имеется антеторсия— поворот проксимального отдела бедренной кости  кпереди.


Значение углов при дисплазии

Рентгенологическая диагностика дисплазии – схема Рейнберга, применяющаяся для определения смещения проксимального отдела бедренной кости. Показано смешение проксимального отдела правой бедренной кости.

Асимметрия бедренных складокРентгенологическая диагностика дисплазии – схема Рutti, применяющаяся у детей с еще не выраженной головкой бедренной кости. Показано смещение правой бедренной кости кнаружи.

Смещение таза у детей фотоРентгенологическая диагностика дисплазии – схема Hilgenreiner для определения степени скошенности крыши вертлужной впадины (С), степени смещения проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении (h) и стояния (латеропозиции) головки бедренной кости кнаружи (d).

Линия шентона


Рентгенологическая схема Ombredanne. Показано смещение проксимального отдела правой бедренной кости в краниальном направлении по отношению к горизонтальной линии Keller (А) и латеропозиция его по отношению к вертикальной линии Ombredanne (Бі). Слева показана линия Shenton (В) при нормальных взаимоотношениях суставных поверхностей в области тазобедренного сустава.

Диагноз дисплазия ТБС ставится на основании совокупности клинических и рентгенологических симптомов. Для облегчения чтения рентгенограмм предложены схемы диагностики дисплазии. Они представляют собой ряд вертикальных, горизонтальных и плавных кривых линий, которые проводят карандашом через определенные точки скелета (таз, проксимальные отделы бедренных костей) на рентгенограмме, закрепленной на негатоскопе.

Дисплазия тбс фото

Положение таза и ягодичных складок при стоянии на левой ноге в норме и при врожденном вывихе левого бедра (симптом Тренделенбурга, положительный – слева).

Наиболее полное представление о состоянии тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни дает схема Хильгенрейнера, которая предусматривает проведение линии Келлера – горизонтальной прямой через оба У-образных хряща. После ее проведения с обеих сторон симметрично от центра вертлужной впадины проводят касательные линии к наиболее периферическим отделам крыши вертлужной впадины. Образующийся угол у новорожденных в норме равен примерно 30°, а у детей 2—3 летнего возраста — 20°. При имеющейся дисплазии или вывихе в тазобедренном суставе угол этот значительно увеличивается. При односторонней патологии видна разница в величине этих углов.


Затем от наиболее высоко стоящих точек обеих бедер к линии Келлера восстанавливают перпендикуляры. Разная высота их также говорит о патологии одного из суставов. В норме она равна 1—1,5 см. Чем больше смещена головка бедра кверху, тем меньше высота перпендикуляра, а у более взрослых детей при наличии высокого вывиха она может быть и с отрицательным знаком. Расстояние от центра вертлужной впадины до места пересечения линии Келлера с перпендикулярами в норме равно 1 —1,5 см. При наличии вывиха и латеропозиции головки бедренной кости это расстояние увеличивается

Значение углов при дисплазии

У детей первых лет жизни применяют схему Омбредана. Из обзорной рентгенограммы таза проводят линию Келлера, затем вертикальную линию, делящую таз на две симметричные половины. Через крайнюю наружную точку головки здорового бедра проводят касательную вертикальную линию, и на таком же расстоянии от первой вертикали, делящей таз на две равные половины, проводят третью вертикальную линию. Все вертикально проведенные линии должны быть параллельны и перпендикулярны линии Келлера. Скошенность крыши, высокое стояние бедра и его латеропозиция видны при этом отчетливо.
У детей старше 1 года клинический диагноз врожденного вывиха не представляет больших затруднений.


Дети с односторонним врожденным вывихом бедра начинают ходить на полгода позже. Походка у таких детей неуверенная, ребенок хромает, туловище при ходьбе наклоняется в сторону больного сустава (симптом Дюшена).

При стоянии у детей с односторонним врожденным вывихом бедра отмечается наклон таза в больную сторону и укорочение конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера—Нелатона. Он будет тем выше, чем больше смещение головки кверху.

При наличии полного вывиха и отсутствии упора при нагрузке по оси бедра снизу вверх головка бедренной кости может смещаться в краниальном направлении. При потягивании одной рукой по оси бедра головка смещается в противоположном направлении. Эти поршнеобразные движения головки при врожденном вывихе бедра получили название симптома скольжения головки бедренной кости.

Это движение улавливается рукой при фиксировании таза на больной стороне. Ребенок находится в положении лежа на спине. Ягодичная область на стороне вывиха уплощена, более рельефно, чем у новорожденных, определяется высоко стояние большого вертела. Сохраняется наружная ротация ноги, определяемая по стопе. Симптом этот хорошо определяется во время сна ребенка. Имеется относительное (дислокационное) укорочение ноги на стороне вывиха.


Абсолютное (анатомическое) укорочение ноги отсутствует: посегментное измерение бедер от большого вертела до суставной щели коленного сустава укорочения не дает. При измерении же длины бедра от передней верхней ости до суставной щели коленного сустава определяется уменьшение длины бедра на стороне вывиха за счет смещения головки бедренной кости кверху.

При стоянии на больной ноге вследствие потери нормального физиологического тонуса, т. е. функциональной неполноценности, и, следовательно, слабости средней и малой ягодичных мышц, а также отсутствия должного упора головки бедренной кости в вертлужную впадину, таз не удерживается ослабленными мышцами в горизонтальном положении и под собственной тяжестью и тяжестью согнутой в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности перекашивается (опускается) в противоположную (здоровую) сторону. При осмотре больного сзади перекос таза определяется по опущенной ягодичной складке на здоровой стороне.

Перекос таза в здоровую сторону компенсируется наклоном туловищами в больную сторону. Этим сохраняется равновесие, и больной не падает, сохраняя вертикальное положение тела. Этот симптом (более дистальное расположение ягодичной складки на здоровой стороне) впервые описан Тренделенбургом (1985) и носит его имя.

Асимметрия бедренных складок

Врожденный вывих левого бедра. Линия Шентона — критерий правильности соединения костей тазобедренного сустава в норме (справа) и при вывихе бедра (слева).


При левостороннем врожденном вывихе и стоянии на левой ноге, а также сгибании правой ноги в коленном и тазобедренном суставах таз перекашивается вправо, правая ягодичная складка расположена ниже левой, но говорят о положительном симптоме Тренделенбурга слева и наоборот.
При двустороннем врожденном вывихе бедер симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон. В результате смещения головок бедренных костей кверху (в краниальном направлении) и переноса точек опоры кзади от вертлужной впадины и, следовательно, от фронтальной плоскости, в которой находится центр тяжести тела, таз вращается вокруг горизонтальной оси и наклоняется кпереди. Этот вид деформации при одностороннем вывихе выражен в меньшей степени. Наклон таза кпереди вызывает компенсаторное увеличение поясничного лордоза. При осмотре больного сзади большие вертелы выстоят кнаружи особенно резко.

Дети с двусторонним врожденным вывихом бедра начинают ходить примерно на год позже обычного. Характерны для них хромота и походка: в момент поочередной нагрузки каждой из больных ног ребенок, интуитивно сохраняя равновесие, наклоняет туловище в одноименную с нагруженной ногой сторону. Получается раскачивающаяся из стороны в сторону походка, получившая название «утиной» (двусторонний положительный симптом Дюшеда).

При двустороннем вывихе головок бедренных костей в большей степени выражены ограничения отведений бедер и сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах. Разницы в длине нижних конечностей может не быть или она незначительна. Все статикодинамические расстройства, свойственные односторонней патологии, при двустороннем врожденном вывихе бедра выражены в большей степени. Заболевание протекает тяжелее, инвалидность наступает быстрее.


Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха у детей в возрасте 1 года и старше сводится к выявлению смещения головки бедренной кости вверх (в краниальном направлении), что определяется по У-образному хрящу. В норме головка находится па уровне У-образного хряща или чуть ниже него, при врожденном вывихе — значительно выше.

На    рентгенограмме  вертлужная   впадина  выглядит  плоской,  запустевшей, свод (крыша) ее недоразвит, угол наклона свода к горизонтальной линии и достигает 40—60° (15—20° в норме). Головка бедренной кости уменьшена в размерах и значительно смещена кнаружи и вверх.

Все это приводит к нарушению линии Шентона — плавной кривой, проходящей по внутренней поверхности шейки бедренной кости и вписывающейся в норме в верхнепередний отдел запирательного отверстия. При вывихе линия Шентона представлена двумя разобщенными кривыми. В целом бедренная кость на стороне вывиха тоньше здоровой, а ядра окостенения головки и большого вертела по сравнению со здоровым бедром в развитии отстают.

С возрастом смещение головки кверху прогрессирует. Если вывих не лечат, характерно образование неоартроза — нового сустава на теле подвздошной кости. Головка в новых условиях под влиянием функции и нагрузки со временем деформируется, уплощается, шейка делается короче, толще, уменьшается шеечно-диафузарный угол, формируется coxa vara.

Смещение таза у детей фото

У детей в возрасте 9—10 лет рентгенологически можно выявить асимметрию развития и деформацию таза: изменяются размеры входа в таз на здоровой и больной сторонах, крылья подвздошных костей располагаются в разных плоскостях, уменьшаются в размерах лобковая и седалищная кости на больной стороне.

Рентгенологический метод обследования имеет не только диагностическое, но и важное прогностическое значение. С этой целью существует множество укладок для выявления тех или иных особенностей деформации: снимки со слегка разведенными ногами в нейтральном положении, а также в положении максимальной наружной и внутренней ротации бедер, с максимально отведенными бедрами в положении сгибания под прямым углом ног в коленном и тазобедренном суставах и др. Эти укладки позволяют определить положение головки по отношению к вертлужной впадине, отклонение ее кпереди или скручивание по оси проксимальной четверти бедренной кости кпереди, или кзади. По рентгеновским снимкам определяют контуры головки и шейки, истинные размеры их и степень деформации.

При решении вопроса о выборе консервативного или оперативного метода лечения, детям 2—З-летнего возраста иногда делают снимки в положении стоя с нагрузкой на больную ногу и без нее, а также в положении лежа с фиксацией таза и нагрузкой по оси бедра или потягиванием по оси книзу, что позволяет выявить размах смещаемости головки кверху и книзу (симптом скольжения). С помощью упомянутых манипуляций и рентгеновских снимков, произведенных в момент нагрузки или тяги по оси бедра, выявляется и степень ее фиксации на новом месте.

Такое детальное рентгенологическое обследование дает возможность правильно оценить морфологические изменения при врожденном вывихе, выбрать нужный для данного больного метод лечения и рассчитать, если показано оперативное лечение, наиболее оптимальный вариант реконструкции проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины (деротационная остеотомия, деротационная остеотомия в сочетании с укорочением, формирование навеса или углублением вертлужной впадины, остеотомия таза по Хнари, Солтеру или Дега и др.).

Рентгенологически можно установить и степень вывиха. У детей в возрасте до 1 года и старше в зависимости от степени смещения головки бедренной кости в краниальном направлении различают пять степеней врожденного вывиха бедра.
Степени развития врожденного вывиха бедра необходимо учитывать при определении методов лечения больного.
Своевременное лечение врожденного вывиха бедра предотвращает развитие стойких патологических изменений и статико-динамических нарушений.

Главный раздел: “Вылечить дисплазию без стремян”

Вы всегда можете проконсультироваться в «Клинике доктора Игнатьева», и после этого выбрать путь лечения.
Записаться на консультацию можно по тел.: (044) 227-32-51, +38 067 920-46-47

Читайте также: Часто задаваемые вопросы!

Статьи по теме:

  1. Лечение корешковых синдромов
  2. Осложнения дисплазии
  3. Лечение заболеваний позвоночника, Доктор Игнатьев Линия шентонаИсточник: spine5.com

    Вопрос №5

    Рентгенологические признаки дисплазии тазобедренного сустава у детей старшего возраста. Лечение.

    Дисплазия тазобедренного сустава – это нарушение развития всех компонентов сустава, которое происходит у плода, а затем и во время жизни человека. Дисплазия приводит к нарушению конфигурации сустава, которое становитсяa причиной нарушения соответствия головки бедра и суставной впадины на костях таза — формируется врожденный вывих тазобедренного сустава.

    В среднем распространенность патологии составляет 2 – 4%, она отличается в разных странах. Так, в Северной Европе дисплазия тазобедренного сустава встречается у 4% детей, в Центральной Европе – у 2%. В США – 1%, причем, среди белого населения болезнь распространена больше, чем среди афроамериканцев. В России дисплазией тазобедренного сустава страдает 2 – 4% детей, в экологически неблагоприятных районах – до 12%.

    Рентген и ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра

    У детей более старшего возраста после 4х месяцев появляются точки окостенения, что упрощает задачу рентген диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Так же используются углы для уточнения степени и в случаях дисплазии обоих суставов. Лечение как консервативное, так и оперативное. В зависимости от степени и возраста ребенка.

    Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов – основной, классический метод диагностики, обязательный для подтверждения или исключения диагноза «дисплазия тазобедренного сустава». По современным медицинским стандартам его применение рекомендовано только детям старше 3-х месячного возраста, в связи с опасностью лучевой нагрузки. В более раннем возрасте стандартом инструментальной диагностики является ультразвуковое (УЗ) исследование сустава. Но при определенных обстоятельствах рентгенологический метод применим в любом возрасте.

    Рентгено- и УЗ-диагностика дисплазии тазобедренных суставов детей первого года жизни.

    Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов

     

    Угол хильгенрейнера
    Рис. 25

    Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. На рис.25 показана обобщенная схема разметки рентгенограммы, удобная для практического применения.

    Прежде всего проводят вертикальную срединную линию (на рис. красного цвета), она проходит через середину крестца. Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Через наружный верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина. Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной). Она и будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины. Через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется «ацетабулярный» или угол наклона крыши вертлужной впадины.

    К вспомогательным линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра» (В.О. Маркс, 1978). При патологии (смещении бедра латерально и вверх) эта линия разрывается. В норме ядро окостенения головки бедренной кости большей своей частью располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе она смещается вверх и латерально. Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4-месячном, у мальчиков в 6-месячном возрасте. При дисплазии ядра окостенения появляются позже, размеры их меньше, они развиваются медленнее.

    Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 300 новорожденных и около 200 у 3-месячных детей старше.

    «У нормального новорожденного угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25-29°. Угол наклона у грудного ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4°. У девочек – 20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у детей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают задержку нормального окостенения, т. е. ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца». (Маркс В.О.)

    Очень важный показатель, характеризующий дисплазию тазобедренного сустава, – «величина h», характеризующая вертикальное смещение головки бедра. Это расстояние от линии Хильгенрейнера до центра головки бедра, то есть примерно до середины видимой на рентгенограмме метаэпифизарной пластинки бедренной кости (на 1-1,5 мм выше). Если даже виден центр оссификации в головке бедра, то центр головки бедра у детей до одного года не совпадает с центром оссификации (см рис. 26 из монографии Волкова М.В., Тег-Егиазарова Г.М. Юкиной Г.П. «Врожденный вывих бедра» (1972). В нормальном тазобедренном суставе центр впадины и центр головки совпадают и, какое бы положение не было придано бедру, положение головки не изменится и центр головки всегда остается в центре впадины. На обычном рентгеновском снимке центр головки бедра определить невозможно. Косвенно центр головки бедра можно определить при функциональном рентген-исследовании, сопоставляя рентгенограммы в стандартном положении и при отведении бедра.

    Угол хильгенрейнера Рис. 26
    Угол хильгенрейнера Рис. 27

    «Если головка смещена по отношению к вертлужной впадине (подвывих и вывих), центр ее не будет совпадать с центром впадины. При изменении положения бедер (отведение) центр головки изменит свое положение по отношению к линии Хильгенрейнера. При подвывихе, так как головка бедра не выходит за пределы отогнутого лимбуса, отведение бедра приведет к постепенному его низведению и центрированию головки во впадине, что на рентгенограмме скажется увеличением расстояния h (рис. 27). При вывихе, когда головка бедра находится за пределами лимбуса, отведение бедра на 45° не приведет к внедрению головки во впадину (мешает лимбус); наоборот, головка поднимется вверх, а на рентгенограмме с отведенными бедрами произойдет уменьшение расстояния h. Если же при изменении положения бедра величина h остается постоянной, то даже при наличии рентгенологически скошенной впадины такие суставы у детей первых месяцев жизни следует расценивать как нормальные, но еще рентгенологически незрелые. Чаще всего такое рентгенологическое состояние сустава детей первых месяцев жизни бывает после самопроизвольного излечения предвывиха бедра у новорожденных».

    В норме величина h составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого размера или различие его справа и слева указывают на дисплазию.

    Угол хильгенрейнера Рис. 28
    Угол хильгенрейнера Рис. 29

    Рассмотрим для примера фронтальный рентген снимок месячного ребенка, выполненный в стандартном положении (см. рис. 28). Через У-образные хрящи проведем линию Хильгенрейнера, а также касательные через края вертлужной впадины (см. рис 29). Далее обозначаем метаэпифизарную пластинку бедренной кости и отмечаем ее середину (см. рис. 30). Из этой точки опускаем перпендикуляр на горизонтальную линию и измеряем величину h и углы наклона вертлужной впадины (см. рис. 31). Справа – нормальный тазобедренный сустав, слева уменьшение h и увеличение угла наклона впадины указывает на подвывих или вывих сустава.

    Угол хильгенрейнера Рис. 30
    Угол хильгенрейнера Рис. 31

    В повседневной практике принято считать, что величина h — это расстояние от горизонтальной линии до наивысшей точки проксимального конца бедренной кости.

    И еще один важный показатель – величина d. Показатель латерального смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние от дна вертлужной впадины до линии h. В норме он не превышает 15 мм. (см. рис. 32). Если к этому рентген-снимку применить другие схемы разметки, то они также укажут на левосторонний вывих бедра (см. рис. 33). Линия Шентона слева разорвана, проксимальная часть бедренной кости расположена к внешней стороне от вертикали, проходящей через верхне-наружный край суставной впадины.

    Угол хильгенрейнера Рис. 32
    Угол хильгенрейнера Рис. 33

    Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов

    Основным показанием к применению этого метода являются факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребенка.

    Угол хильгенрейнера Рис. 34
    Угол хильгенрейнера Рис. 35

     

    Угол хильгенрейнера
    Рис. 36

    При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы (см.рис. 34). Слева показан рентгеновский снимок, справа вверху сонографическое изобажение. Видна головка бедра, верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус (см. рис. 35). В данном случае головка бедра центрирована, это норма.

    При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый угол α – угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши.

    Он по мере созревания увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши (см. рис. 36). В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы (см. таблицу). При нажатии на таблицу она откроется в новом окне.

    Угол хильгенрейнера

    *Угол α образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши – проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Данный угол характеризует степень развития костной крыши.

    ** Угол β образован основной линией и линией хрящевой крыши – проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса.

    Показанием к различным видам ортопедического пособия является сонографическое выявление предвывиха (2с), подвывиха (3 а/в) и вывиха (4 тип).

    Детям с предвывихом бедра и подвывихом без структурных изменений в хрящевой части крыши вертлужной впадины показано лечение на стременах Павлика.

    Подвывих бедра со структурными изменениями в хряще и вывих бедра наиболее целесообразно лечить при помощи функциональных гипсовых повязок.

    Функциональные тесты при проведении ультрасонографии не являются однозначно достоверными, поэтому не стоит ориентироваться на эти данные без подтверждающего их клинического теста. Достоверность провокационных проб при сравнении их с надежными рентгенологическими методами составляет 69%.

    Источник: studopedia.ru

    Наиболее вероятными признаками врожденной дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни являются: наружная ротация и укорочение нижних конечностей, асимметрия складок на бедре, ягодицах и в подколенной области, симптом выстояния большого вертела, симптом несимметричного разведения бедер, симптом чрезмерного разведения бедер, увеличение объема ротационных движений, симптом соскальзывания, симптом неисчезающего пульса. С ростом ребенка отмечается расстройство походки, при вывихе бедра – хромота, раскачивание туловища, «утиная походка», положительный симптом Дюшена-Тренделенбурга.

    Большую помощь в диагностике врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни оказывает схема Хильгенрейнера, линии Омбредана, Шентона.

    В 1925 году H. Hilgenreiner определил расстояние от латерального выступа шейки бедренной кости до горизонтальной линии, соединяющей оба
    Y-образных хряща (h), которое в норме равно 10 мм (рис. 24). Расстояние между медиальным выступом шейки бедра и седалищной костью (d) в норме составляет 5 мм. Угол, образованный горизонтальной линией, соединяющей оба
    Y–образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины (угол вертлужной впадины и ацетабулярный индекс) в норме у детей первого года жизни равен 25о.

    Угол хильгенрейнера

     

    Рис. 23. Схема Хильгенрейнера (описание в тексте).

    Угол хильгенрейнера

     

    Рис.24. Схема проведения линий Омбредана и Шентона.

     

    Линия Омбредана – перпендикуляр, опущенный из самого наружного края вертлужной впадины на горизонтальную линию, соединяющую оба
    Y-образных хряща (рис.23). Пересекая горизонтальную Y-линию, он делит тазобедренный сустав на четыре части. В норме ядро окостенения головки бедра определяется в нижнем внутреннем квадранте, при вывихе бедра – в наружном квадранте над горизонтальной Y-линией. До появления ядра окостенения головки бедра (в норме определяется в возрасте от 3 до 6 месяцев) за ориентир принимается медиальный выступ шейки бедра. В норме он помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае вывиха – в нижнем наружном.

    Линия Шентона — в норме дугообразная линия, образованная нижним краем шейки бедра и верхним краем запирательного отверстия (рис.25). В случае подвывиха или вывиха шейка бедра смещается кверху, дугообразная линия прерывается.

     

     

    Угол хильгенрейнера

     

    Рис.25. Оси и углы таза.

     

    Для дифференцирования таких нарушений анатомического соотношения сустава, как вывих, подвывих и децентрация головки бедренной кости, используется направленность механической оси шейки бедра. В норме продольная ось последней направлена на Y-образный хрящ или медиальную четверть крыши впадины. Направленность оси на медиальную половину крыши характерна для децентрации головки в пределах вертлужной впадины, направленность на латеральную половину свидетельствует о подвывихе бедра, а за пределы крыши – о полном вывихе. Числовым выражением изменения направленности оси шейки бедра служит угол децентрации, или эпифизарный угол (рис.3, угол а).

    Оценку проксимального отдела бедренной кости проводят по форме головки, величине ее коэффициента, шеечно-диафизарному и эпидиафизарному углам. Головка бедренной кости нормального тазобедренного сустава имеет круглую форму, появляется в возрасте 3-6 месяцев, коэффициент головки (КГ) определяется отношением высоты головки к диаметру и в норме равен 1.

    На рентгенограмме в переднее – задней проекции определяют проекционный шеечно-диафизарный угол (ШДУ), который образован пересечением продольных осей шейки и диафиза (рис.3, угол б) и эпидиафизарный угол (ЭДУ), образованный пересечением продольных осей эпифиза и диафиза (рис.3,
    угол в), а также угол наклона крыши вертлужной впадины, или ацетабулярный индекс, образованный пересечением линий, одна из которых соединяет
    Y-образные хрящи обеих впадин, а другая идет от верхнего края крыши к центру Y-образного хряща (АИ, рис.3, угол г); угол вертикального наклона вертлужной впадины – латерально открытый угол, образованный с помощью двух линий, одна из которых проводится от самой латеральной точки вертлужной впадины до нижней точки «фигуры слезы», вторая соединяет нижние точки «фигуры слезы» обеих впадин (УВНП, рис.3, угол д); угол Альсберга (УА), который является показателем расположения ростковой зоны и образуется при пересечении оси диафиза бедра с линией Омбредана-Перкинса, проведенной по ростковой зоне (рис.3, угол е).

    Взаиморасположение вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости характеризовали следующие индексы стабильности: угол вертикального соответствия шейки – угол, заключенный между осью шейки и нижним отрезком касательной ко входу в вертлужную впадину и открытый книзу (УВСш, рис. 25, угол ж), угол вертикального соответствия эпифиза – угол, заключенный между осью эпифиза и нижним отрезком касательной ко входу в вертлужную впадину и открытый книзу (УВСэ, рис.25, угол з), угол Виберга – угол, образованный пересечением двух линий, идущих из центра головки бедра, одна из которых проходит через латеральную точку крыши впадины, другая – по направлению продольной оси тела человека (УВ, рис.25, угол и).

     

    Угол хильгенрейнера

    Рис. 26. Схема определения проекционных углов антеверсии шейки и эпифиза бедренной кости.

     

    С целью получения изображения сустава в плоскости, перпендикулярной фронтальной, выполняли рентгенографию в положении Лауенштейна. Для этого конечности сгибали в коленных и тазобедренных суставах, разводили их до соприкосновения боковых поверхностей бедер с поверхностью стола. На рентгенограмме, выполненной в положении Лауенштейна, вычисляли проекционный угол антеверсии шейки (АТш) – угол, образованный осью диафиза бедра и осью шейки бедренной кости (рис. 26, угол а), и антеверсии эпифиза (АТЭ) – угол, образованный осью диафиза бедренной кости и осью эпифиза (рис.26,
    угол б).

     

     

     

    Источник: helpiks.org