Дистальные переломы бедра


Чаще всего переломы дистального отдела бедренной кости возникают у людей пожилого возраста с ослабленной костной тканью, а также у молодых лиц при высокоэнергетических воздействиях на организм, например, при автомобильных авариях.

Переломы дистального отдела бедренной кости выглядят по-разному. Кость может сломаться в поперечном направлении (поперечный перелом) или разделяется на множество частей (оскольчатый, или раздробленный, перелом). В некоторых случаях перелом затрагивает коленный сустав и сопровождается раздроблением нижнего отдела бедренной кости на множество частей. Подобные переломы называются внутрисуставными.

Перелом дистального отдела бедренной кости может быть закрытым (с сохранением целостности кожных покровов) и открытым. При открытом переломе костные фрагменты нарушают целостность кожи изнутри, либо раневой канал идет к области перелома снаружи. Нередко открытые переломы сопровождаются массивным повреждением окружающих кости мышц, сухожилий и связок. При этом высок риск развития осложнений, а реабилитация занимает длительное время.

При переломе дистального отдела бедренной кости часто возникает рефлекторное сокращение и укорочение мышц передней и задней группы бедра. В подобной ситуации костные отломки меняют свое положение, а восстановить целостность кости с помощью гипсовой повязки сложно.

Причины переломов дистального отдела бедренной кости


  • У молодых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости обычно возникают при высокоэнергетических воздействиях, например, травмах вследствие падения с большой высоты или при дорожно-транспортных происшествиях. Поскольку причиной подобных переломов служат мощные нагрузки, то у многих пациентов также отмечаются и другие травмы: головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей.
  • У пожилых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости, как правило, обусловлены снижением качества костной ткани. С возрастом кости истончаются, становятся слабыми и хрупкими. При этом к перелому может привести почти любое низкоэнергетическое воздействие, например, падение с высоты собственного тела. Несмотря на то, что в подобных случаях перелом бедренной кости обычно не сопровождается сопутствующими травмами, у пациентов пожилого возраста отмечаются другие заболевания, которые отягощают общее состояние: сахарный диабет, заболевания сердца, легких, почек и др.

Симптомы перелома дистального отдела бедренной кости

  • Боль при попытке опереться на ногу или встать
  • Отек, кровоизлияние
  • Болезненность при прикосновениях
  • Деформация: необычное положение коленного сустава, укорочение или искривление нижней конечности

В большинстве случаях указанные симптомы возникают в области коленного сустава, однако нередко они распространяются и на бедро.

Диагностика перелома дистального отдела бедренной кости .

Врач оценивает общее состояние пациента, что позволяет убедиться в отсутствии других травм: головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей. Осматривает кожу в области перелома, что позволяет выявить открытый перелом. Кроме этого, врач оценивает состояние кровеносных сосудов и нервов нижней конечности. Получить больше информации о травме врачу позволяют методы инструментального обследования:

  • Рентгенологическое обследование. Является самым простым методом диагностики переломов, поскольку позволяет получить четкий снимок кости. Рентгенограмма показывает целостность кости или наличие перелома. Кроме этого, она помогает оценить вид перелома и его точную локализацию в кости. При подозрении на перелом дистального отдела бедренной кости рентгенолог захватывает также тазобедренный и голеностопный сустав, что позволяет исключить их повреждение.
  • Компьютерная томография (КТ). КТ создает изображение поперечного среза тканей. Исследование позволяет врачу получить более четкую информацию о тяжести перелома. КТ показывает повреждение суставных поверхностей на фоне перелома и количество костных отломков в полости сустава. Томограмма помогает врачу выбрать способ репозиции перелома.

  • Другое обследование. С целью исключения травмы других органов и частей тела (головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей) врач может назначить дополнительные анализы и обследование. В некоторых случаях обследование направлено на оценку кровоснабжения нижней конечности.

Дистальный отдел бедренной кости представлен мощными мыщелками, которые проекционно наслаиваются друг на друга. Видна протяженность суставных поверхностей мыщелков в сагиттальном направлении. Кзади они распространяются больше, чем кпереди.

Отдел бедренной кости.

В проксимальном направлении они продолжаются в контуры передней (14) и задней (15) поверхностей метадиафиза бедренной кости. Контур задней поверхности метафиза может быть неровным, что обусловлено наличием гребешков, отграничивающих подколенную яму (16). Контуры мыщелков четкие и выпуклые, причем латеральный мыщелок несколько уплощен. Структура мыщелков равномерная, мелкоячеистая, губчатая. В центральном отделе мыщелков ближе к передней поверхности отмечается треугольное просветление (17) — пятно Людлофа, обусловленное своеобразием губчатой структуры дистального эпифиза бедренной кости.
тно Людлофа отграничено: спереди — четким тонким выпуклым интенсивным контуром надколенниковой суставной поверхности (18), сзади — широким интенсивным контуром дна межмыщел-ковой ямы (7 а) и сверху — зоной роста у детей и подростков, а у юношей линией синостоза. У взрослых четкой верхней границы нет. Контуры меж-мыщелковой ямы не видны за исключением ее дна. Кпереди от эпифиза бедренной кости проецируется надколенник (8), передняя поверхность которого интенсивная, выпуклая, волнистая, а задняя суставная поверхность слегка вогнутая и представлена двумя линиями: интенсивная широкая линия, не доходящая до верхушки, обусловлена латеральной фасеткой надколенника (8в); тонкая четкая, расположенная кзади от нее,— является изображением гребешка надколенника (8г). Верхушка надколенника (8а) окаймлена тонкой выраженной линией коркового вещества. Структура надколенника неоднородная из-за наличия поперечно расположенных, соответственно линиям нагрузки, костных балок. По задней поверхности коленного сустава на уровне латерального мыщелка бедренной кости иногда определяется четко очерченная дополнительная сесамовидная кость, фабелла (19) бобовидной формы с несколько уплощенным интенсивным передним контуром, являющимся ее суставной поверхностью. Мыщелки болыпеберцовой кости проекционно наслаиваются друг на друга (9 и 10). Суставные поверхности мыщелков представлены двумя интенсивными слегка вогнзггыми линиями: выше располагается суставная впадина латерального (20), а ниже — медиального мыщелка (9).
щелки больше-берцовой кости находятся под соответствующими мыщелками бедренной кости. Над суставными поверхностями болыпеберцовой кости, ближе кзади определяется треугольной формы четко очерченное межмыщелковое возвышение (11 и 12), бугорки которого проекционно наслаиваются друг на друга. Структура проксимального эпифиза болыпеберцовой кости однородная, губчатая, с преимущественно вертикальным направлением костных балок. По переднему контуру метаэпифиза болыпеберцовой кости определяется бугристость (20), имеющая четкие, ровные или волнистые контуры и губчатую или плотную структуру.

Эти переломы типичны при внутриавтомобильных травмах. Водитель и пассажиры в машине сидят, и при лобовом столкновении основной удар приходится на коленный сустав. При согнутом коленном суставе дистальный конец бедра самый уязвимый, так как дальше идет достаточно прочная истмическая зона бедренной кости. В настоящее время наиболее принятой является классификация переломов дистального конца бедра по АО (рис. 10-2).

Тип А — внутрисуставные переломы.

А1 — двухфрагментарный;

А2 — с тремя фрагментами;

A3 — многооскольчатый (раздробленный).

Тип В — переломы отдельных мыщелков.

В2 и В2 — переломы наружного и внутреннего мыщелков в сагиттальной плоскости;

ВЗ — перелом мыщелка во фронтальной плоскости (перелом Гоффы).

Тип С — внутрисуставные переломы обоих мыщелков.


С1 — Т- и У-образные переломы обоих мыщелков;

С2 — простые переломы обоих мыщелков, но с раздроблением метафизарной зоны бедра;

СЗ — многооскольчатый перелом как самих мыщелков бедра, так и супракондилярной зоны бедра.

Изолированные переломы мыщелков типа В характерны для изолированных травм и наблюдаются у лиц старше 40 лет с системным остеопорозом. При политравме наблюдаются переломы типов А и С, причем большинство их сложные оскольчатые.

Для внесуставных переломов типа А типичным будет смещение короткого дистального суставного фрагмента бедра кзади за счет тяги мощной икроножной мышцы. Это смещение таит в себе опасность повреждения и сдавления подколенной артерии (рис. 10-3). При многооскольчатых переломах смещение самое разнообразное. При экстремальных переломах (типы ВЗ и СЗ) отломки могут быть повернуты на 180° медуллярной поверхностью кнаружи.

politravmi10-2.JPG

Рис. 10-2. Классификация переломов дистального конца бедра по АО.

В некоторых случаяхбывает очень трудно догадаться, конкретно к какому мыщелку принадлежит тот или иной осколок и есть ли перелом мыщелка во фронтальной плоскости. Особенно важно определить положение отломков внутреннего мыщелка, так как при типичном наружном операционном разрезе он недоступен визуальному осмотру. Если внутренний мыщелок разбит в сагиттальной и фронтальной плоскости, то приходится делать дополнительный разрез с внутренней стороны коленного сустава. В диагностике сложных внутрисуставных смещений основную роль играет КТ коленного сустава.


При закрытых внутрисуставных переломах дистального конца бедра всегда имеется гемартроз коленного сустава, который необходимо удалить путем пункции коленного сустава.

Открытые переломы дистального конца бедра сопровождаются вскрытием коленного сустава и в некоторых случаях утратой костных отломков. Это может наблюдаться при мотоциклетных травмах — езде без защитного костюма.

На реанимационном этапе пострадавшим с закрытыми переломами дистального конца бедра обычно накладывали скелетное вытяжение, а при открытых переломах — АНФ с проведением стержней в нижней трети бедра и в верхней трети болыиеберцовой кости с иммобилизацией коленного сустава.

Основным методом лечения переломов дистального конца бедра является оперативный. Консервативно лечат изолированные переломы мыщелков без смещения отломков, которые при политравме встречаются редко, как правило, у пожилых и старых пациентов. Иммобилизацию перелома без смещения производили гипсовым тутором для придания мобильности пожилому человеку.

Изолированные переломы мыщелков со смещением и нарушением суставной поверхности лечили оперативно. Мыщелок точно сопоставляли и плотно фиксировали двумя канюлированными спонгиозными винтами АО с шайбами.


politravmi10-3.JPG

Рис. 10-3. Типичное смещение дистального отломка при переломах дистального конца бедра типа А.

При сложных переломах дистального конца бедра оперативное лечение является методом выбора, поскольку оно обеспечивает точное анатомическое восстановление суставной поверхности бедра и дает возможность ранних движений в коленном суставе, что является основным средством предупреждения стойких контрактур в коленном суставе. Кроме того, не следует забывать и об общих преимуществах остеосинтеза переломов при множественных повреждениях, который дает возможность пациенту быть активным и приобрести навыки самообслуживания.

При предоперационном планировании решают прежде всего главный вопрос: каким скрепителем фиксировать перелом? В своей практике (140 операций остеосинтеза дистального конца бедра) мы использовали следующие скрепители.

• Остеосинтез винтами с шайбами (не менее двух), показан при изолированных переломах мыщелков бедра.

• Остеосинтез пластиной с клинком под углом 95° наиболее подходит для переломов типа А (внесуставных). Переломы мыщелков являются противопоказанием для использования этой пластины, так как даже если соединить мыщелки винтом, велика опасность расхождения мыщелков при забивании пластины. В приведенном ниже клиническом примере это произошло, но не отразилось на результате лечения.


Приводим наблюдение.

Больной А., 44 года, 16.08.99 пострадал в автоаварии. Получил сочетанную травму груди — множественный перелом III—IV ребер с гемопневмотораксом; перелом левой лонной и седалищной костей, оскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца бедра типа С2 (рис. 10-4, а, б). В течение 3 сут находился в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия. Гемопневмоторакс купирован путем дренирования (выделилось 800 мл крови). На 4-е сутки переведен в ОМСТ. Оперирован на 10-е сутки после травмы под паховым жгутом. Выполнен остеосинтез клинковой пластиной под углом 95° (рис. 10-4, в, г). Послеоперационный период протекал гладко. Через 2 нед стал ходить на костылях без опоры на ногу. Через 2 мес перешел на ходьбу с одним костылем, через 3 мес — с полной опорой.

Поступил повторно для удаления металлоконструкции в июне 2005 г. (через 6 лет). Ходит свободно, не хромая, без болей. Сгибание в левом коленном суставе 75°, разгибание — 180°. Перелом сросся (рис. 10-4, д, е).

politravmi10-4.1_.JPG
politravmi10-4.2_.JPG

politravmi10-4.JPG

Рис. 10-4. Перелом дистального конца бедра у больного А:

а,б — рентгенограммы при поступлении;

в,г — после остеосинтезапластиной с клинком под углом 95°;

д,е — то же, через 6 лет после травмы.

• Остеосинтез пластиной с динамическим мыщелковым винтом (DCS) показан в тех же случаях, что и предыдущий. С пластиной жестко соединен мощный динамический мыщелковый винт, который обеспечивает плотное соединение мыщелков с компрессией и угловую стабильность мыщелков по отношению к диафизу бедра. Эта пластина менее распространена в связи с более сложной установкой по сравнению с предыдущей.

• Остеосинтез мыщелковой опорной пластиной АО. Она имеет расширение в дистальной части («ложку») с 5 отверстиями для винтов, что дает возможность надежно фиксировать многооскольчатые переломы мыщелков (типа СЗ). Пластина с блокируемыми винтами LCP еще более надежна, особенно у лиц с системным остеопорозом.

• Остеосинтез дистальным бедренным штифтом DFN наиболее показан у пострадавших с множественными переломами конечностей и тяжелой политравмой, поскольку производится закрытым способом и не сопровождается кровопотерей. Он хорошо фиксирует переломы типа А, особенно многооскольчатые. Может быть использован под защитой антибиотиков широкого спектра действия для остеосинтеза не полностью заживших открытых переломов дистального конца бедра с поверхностными или ушитыми ранами и большими гематомами, т.е. в группах риска.

Техника операции 

Пациента укладывают на ортопедический стол на спину. Накладывают скелетное вытяжение за дистальную часть метафиза большеберцовой кости, проводя спицу на 6—8 см дистальнее щели коленного сустава. За скобу создают тракцию по длине, одновременно сгибая ногу в коленном суставе под углом 90°. Стопу прибинтовывают к тракционной штанге стола (рис. 10-5). Дезинфицируют коленный сустав, бедро до середины изолируют стерильным бельем, наклеивают защитную пленку. С внутренней стороны собственной связки надколенника дистальнее последнего делают разрез длиной 4 см, вскрывая коленный сустав (рис. 10- 6). Под контролем ЭОП соответственно межмыщелковой ямке ближе к переднему краю бедра проводят направляющую спицу. Убедившись в ее правильном положении по оси бедра, рассверливают в мыщелках канал диаметром 15 мм. Дистальный бедренный штифт соединяют с направляющим устройством и вводят через сформированный канал в мыщелки (рис. 10-7), сопоставляют надмыщелковый перелом и продвигают конец штифта в проксимальный отломок. Дистальный конец штифта утапливают в мыщелки на 1 см, чтобы он не препятствовал движениям в коленном суставе.

politravmi10-5.JPG

Рис. 10-5. Положение нижней конечности и самого больного при ретроградном закрытом остеосинтезе блокируемым штифтом DFN.

politravmi10-6.JPG

Рис. 10-6. Место операционного разреза при остеосинтезе штифтом DFN. ниям в коленном суставе. При помощи направляющего устройства блокируют 2—3 винтами дистальный конец штифта и 2 винтами — проксимальный.

politravmi10-7.JPG

Рис. 10-7. Введение и блокирование штифта DFN:

а — введение направляющей спицы;

б — введение штифта DFN;

в — проксимальное блокирование;

г — окончательный вид.

Штифт DFN дает возможность прочно фиксировать и переломы типа С2. Разрез в этих случаях делают несколько больше. Мыщелки сопоставляют и плотно фиксируют костодержателем Олье. Из разреза-прокола через наружный мыщелок вводят спонгиозный винт с шайбой и резьбой 32 мм и плотно соединяют мыщелки. Винт следует располагать несколько кзади, чтобы оставить место для введения штифта DFN. Описанным выше способом выполняют закрытый остеосинтез надмыщелкового перелома бедра. Штифт DFN обеспечивает также возможность для закрытого остеосинтеза и тех переломов нижней трети бедра, линия излома которых располагается до 22 см от щели коленного сустава. Направляющее устройство дает возможность точного проксимального блокирования без рентгеновского облучения на расстоянии 28 см от дистального конца бедра.

Послеоперационное ведение. 

После операции ногу укладывают на шину на 2—3 сут до начала спадения отека. Со 2-го дня пациент начинает движение стопой, «игру» надколенником (статическое напряжение мышц бедра). С 3-го дня после стихания послеоперационных болей подключали пассивные упражнения на тренажере и активные движения в коленном суставе с методистом ЛФК. Вставание на костыли через 12—14 дней в брэйсе. Опора частичная с 3-й недели, полная при внесуставных переломах через 2 мес, при внутрисуставных переломах — через 3—4 мес.

Сложные случаи переломов дистального отдела бедра

Переломы дистального отдела бедра и переломы диафиза бедра. Надмыщелковые переломы без смещения можно фиксировать закрыто штифтом UFN, как это описано выше. Если перелом дистального конца бедра оскольчатый и с большим смещением, то репонировать его и, самое главное, надежно фиксировать штифтом UFN трудно, поэтому в этих случаях предпочтительнее закрытый остеосинтез длинным дистальным бедренным штифтом. При отсутствии дистального бедренного штифта и при переломах дистального бедра типа СЗ диафиз бедра фиксируют длинной пластиной АО, а мыщелковый перелом — мыщелковой пластиной, а если эти переломы близко друг к Другу, — то одной мыщелковой пластиной.

Переломы дистального отдела бедра и переломы шейки бедра и вертельные переломы. Вначале производят надежный остеосинтез дистального отдела бедра, после чего осуществляют закрытую репозицию перелома шейки по Уитмену и закрытый остеосинтез канюлированными винтами шейки или другим способом.

Причины таких переломов

У молодых и пожилых пациентов они возникают по разным обстоятельствам.

Молодые могут получить подобную травму вследствие аварии, падения с большой высоты и других сильных внешних факторах.

Пожилые люди получают такие переломы из-за истончения костей. С возрастом все в теле становиться более слабым и хрупким, а так как эта кость несет большую нагрузку, она может просто ее не выдержать и сломаться даже от небольшого воздействия.

Признаки

Подобную травму можно распознать по следующим симптомам:

  • отек;
  • кровотечение;
  • боли при попытке стать на ногу;
  • боли при касании;
  • деформация ноги;
  • бледная и холодная стопа;
  • нарушение чувствительности.

Чтобы убедиться в диагнозе, больному делают ряд анализов: рентген, КТ (компьютерную томографию) и др.

Как лечить

Консервативное лечение включает в себя несколько традиционных способов. В частности, это скелетное вытяжение (ногу растягивают так, чтобы все осколки стали на правильное место), спицы, гипс. Но подобные методы используются очень редко, если травма не очень сильная. Проблема состоит так же в том, что без хирургического вмешательства невозможно восстановить правильную работу колена, что впоследствии приведет к его разрушению.

Но, как правило, пациенту делают операцию.

Хирургическое лечение обязательно проводится при открытых переломах, так как на ноге разрываются мышцы. Если есть опасность, что человек не переживет операцию (например после ДТП), ему временно фиксируют кости снаружи с помощью штифтов.

Штифты также используются для внутренней фиксации. Чтобы удержать части кости на месте в них вводиться стержень из металла. Иногда используются пластины и  винты, которые устанавливаются на наружной поверхности кости.

dist-ot

Восстановление

Эта травма относиться к разряду очень тяжелых, поэтому реабилитация может растянуться на год, или больший срок. Восстановление проходит намного быстрее, если человек быстро начинает двигаться, активно занимается лечебной физкультурой и соблюдает все рекомендации физиотерапевта.


Использованные источники

  1. коленный-сустав.рф/дистальный-отдел-бедренной-кости/
  2. ankostey.ru/81/
  3. m-star68.ru/distalnye-perelomy-bedra/
  4. nashynogi.ru/travmatologiya-i-ortopediya/prichiny-simptomy-i-lechenie-pereloma-distalnogo-otdela-bedrennoj-kosti.html

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.