Подагрическая нефропатия: что она собой представляет?


Причины развития заболевания

Возникновению нефропатии способствует характерное для подагры образование избыточного количества мочевой кислоты, а также нарушение процессов выведения ее солей — уратов. Гиперсекреция вещества объясняется недостатком гипоксантин –гуанинфосфорибозилтрансферазы, за обмен которой ответственны гены, расположенные в Х – хромосоме. Этим и объясняется подверженность мужчин такому заболеванию, как подагра. Полное отсутствие данного фермента приводит к развитию синдрома Леша – Найхана.

Поражение почек при подагре

Признаки метаболических нарушений появляются в раннем возрасте, подагра у таких людей отличается крайне тяжелым характером течения. Отложению уратов в организме может способствовать дефект АТФ.

У больных идиопатической подагрой выявляется нарушение основных функций выделительной системы — усиление некоторых фаз обратного всасывания и снижение скорости клубочковой фильтрации.

Важную роль в возникновении подагрической нефропатии играет дефект канальцевого ацидогенеза, из-за которого происходит кристаллизация солей мочевой кислоты. Именно с этим связано повышение кислотности урины при подагре. Гиперурикозурия способствует образованию конкрементов и развитию стойкого воспалительного процесса.


Симптоматические проявления

Подагрическая нефропатия развивается на фоне длительного течения специфического артрита. Наиболее часто это заболевание возникает у людей, страдающих:

  • абдоминальным ожирением;
  • артериальной гипертензией;
  • гиперсекрецией инсулина.

Уратный нефролитиаз на УЗИ

Уратный нефролитиаз чаще всего имеет двухсторонний характер. Камни не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, поэтому для диагностики заболевания используется УЗИ. В период ремиссии изменений в составе мочи не наблюдается. При почечной колике возможны появление кровянистых включений и выход конкрементов с уриной. Длительное течение периода обострения способствует развитию пиелонефрита и постренальной почечной недостаточности.

Хроническое тубуло – интерстициальное воспаление характеризуется изменением состава мочи, сочетающимся с симптомами артериальной гипертензии.
явлению белка в урине сопутствует слабовыраженная гематурия. Камни в моче обычно не обнаруживаются, однако наблюдается чередование полиурии с олигурией. Нередко выявляется двухстороннее кистозное поражение. Артериальная гипертензия поддается медикаментозному контролю. Если стандартные гипертензивные препараты оказываются неэффективными, речь идет о развитии гломерулосклероза — сужения почечной артерии.

Опасность артериальной гипертензии

Поражение почек при подагре имеет острое начало. Основными его симптомами являются:

  • задержка мочеиспускания;
  • боли внизу живота и области поясницы.

Приступ почечной колики нередко возникает на фоне обострения подагрического артрита. Моча бурого цвета выделяется в небольших количествах. Функции почек сохраняются. Выведение натрия с мочой не нарушается. В последующем олигурия переходит в полное отсутствие мочеиспускания.

Нормальные показатели уровня мочевой кислоты в крови

Диагностика

Подагрическая нефропатия диагностируется с помощью лабораторных и инструментальных методов. Общий анализ крови отражает повышение уровня мочевой кислоты. В синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллические соли. При постановке окончательного диагноза необходимо исключить другие заболевания, характеризующиеся развитием гиперурикозурии:


  • хронический алкоголизм;
  • саркоидоз;
  • отравление тяжелыми металлами;
  • псориаз;
  • гипотиреоз;
  • поликистоз почек;
  • злокачественные опухоли.

Медикаментозное лечение подагрической нефропатииУвеличение уровня мочевой кислоты в организме может происходить на фоне приема некоторых лекарственных препаратов:

  • НПВП;
  • никотиновой кислоты;
  • антибиотиков;
  • цитостатиков;
  • салицилатов.

Возможные осложнения

При хронических формах почечная недостаточность развивается через 10 – 12 лет после начала заболевания. Каждый четвертый пациент в итоге начинает нуждаться в диализе.

Возникновение почечной недостаточности на фоне подагрической нефропатииУраитный нефролитиаз и хронический нефрит развиваются на фоне длительного течения тофусной подагры с частыми периодами обострения. В некоторых случаях нефропатия является первым признаком подагры на фоне нетипичной для этого заболевания формы артрита (воспаления крупных суставов, поражения всего опорно – двигательного аппарата, возникновения сильных болей).


Уратный нефролитиаз отличается рецивирующим течением, каждое обострение способствует появлению нового эпизода острой почечной недостаточности.

Изменения, возникающие в организме на фоне острой нефропатии, имеют обратимый характер. Заболевание имеет циклическое течение, характерное для всех форм ОПН, вызванных перекрытием канальцев. Хронический тубуло – интерстициальный воспалительный процесс может протекать в скрытой или субклинической форме.

Риск развития тяжелой почечной недостаточности при подагрической нефропатии возрастает при частом возникновении гипертонических кризов, стойкой протеинурии, присоединении бактериальной инфекции, пожилом возрасте пациента.

Причины подагрической нефропатии

В основе заболевания лежит повышение синтеза мочевой кислоты в организме и/или снижение способности к её выведению. Это вызывает повышение концентрации мочевой кислоты и её производных в крови, накоплению уратов в почках, что приводит к уратному нефролитиазу (образование камней в чашечно-лоханочной системе почек). При присоединении воспаления развивается пиелонефрит (инфекционное заболевание почечной лоханки и ткани почек). Кроме того, ураты оказывают прямое токсическое действие на ткань почек, вызывая интерстициальный нефрит. В некоторых случаях возможна острая закупорка почечных канальцев кристаллами уратов. Такое осложнение называется острой мочекислой нефропатией. Все перечисленные факторы прямо или опосредованно вызывают повреждение ткани почек с развитием почечной недостаточности.

Диагностика и симптомы подагрической нефропатии


Выделяют следующие клинические формы подагрической нефропатии:

• уратный нефролитиаз;
• хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
• острая мочекислая нефропатия.

Коралловидный камень почкиУратный нефролитиаз диагностируют при нахождении камней в почках. Как правило, процесс двусторонний, характерно повторное образование камней после их удаления. Часто встречаются коралловидные камни, полностью заполняющие почечную лоханку, которые могут привести к таким осложнениям, как кровотечение или пиелонефрит.

Уратные камни рентгеннегативны, то есть могут не определяться при рентгенографии. УЗИ является методом выбора для диагностики данного заболевания.

Другим опасным осложнением уратного нефролитиаза является почечная колика. Почечная колика — это, как правило, остро возникшее нарушение проходимости мочевыводящих путей, сопровождающееся задержкой мочи. Данное осложнение характеризуется выраженным болевым синдромом.


При обследовании возможно выявление крови в моче как результат ранения стенки мочевыводящих путей камнем, увеличение числа лейкоцитов и появление бактерий в моче при формировании вторичного пиелонефрита. Без лечения почечная колика может привести к развитию гидронефроза (расширение почечной лоханки вследствие невозможного отхождения мочи), тяжелого пиелонефрита, и в конечном итоге повреждению ткани почки с формированием терминальной почечной недостаточности. При отсутствии почечной колики и воспалительных явлений в лабораторных анализах при уратном нефролитиазе изменения отсутствуют.

Для хронического тубулоинтерстициального нефрита характерен мочевой синдром в сочетании с артериальной гипертонией. Мочевой синдром диагностируется при появлении небольшого количества белка (до 2 г/л) в моче и микрогематурии (наличие более 3-4 эритроцитов в моче без изменения цвета мочи). При обострении хронических заболеваний, после перенесенных инфекций возможно значительное увеличение выделения белка и появление макрогематурии (видимая глазом кровь в моче).

 Макрогематурия

1,2 — Макрогематурия, 3 — норма.


Для хронического тубулоинтерстициального нефрита также характерна артериальная гипертония. Обычно артериальное давление контролируется приемом препаратов. Появление злокачественной (неконтролируемой) гипертонии говорит о значительном повреждении ткани почек с замещением её рубцовой тканью.

Острая мочекислая нефропатия развивается внезапно. Резко снижается количество мочи. Приступ сопровождается интенсивными тянущими болями в поясничной области, макрогематурией, может осложниться почечной коликой и гипертоническим кризом. При этом выделительная функция почек не страдает. С течением времени моча исчезает, быстро развивается острая почечная недостаточность с выраженным отравлением организма вредными продуктами жизнедеятельности.

Диагностика подагры основана на обнаружении повышенного уровня мочевой кислоты в анализе крови. При выявлении подагры диагноз подагрическая нефропатия становится наиболее вероятным.

В основе – массивная имбибиция мочекислым натрием почечных канальцев. Возникают резкие боли в пояснице с обеих сторон, моча становится бурой, олигурия сменяться анурией, развитием прогрессирующей ОПН (нарастание концентрации креатинина и калия, АГ, острая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких, возможно фатального).

Провоцировать приступ могут чрезмерная физическая нагрузка, перегревание, ограничение жидкости, прием алкоголя, употребление большого количества мясной пищи, передозировка диуретиков, в гематологической и онкологической практике при лучевой и химиотерапии в результате массивного распада тканей.


5. Иммунокомплексный гломерулонефрит с гиперурикемией.

Форма, описанная недавно, патогенез которой нуждается в уточнении. Остается не вполне ясным, является ли мочевая кислота прямым индуктором иммунного воспаления клубочков или имеется сочетание особой клинической формы хронического гломерулонефрита с гиперурикемией. Заболевание протекает как хронический латентный гломерулонефрит с микрогематурией, умеренной протеинурией. Иногда возникают эпизоды макрогематурии. Нефротический синдром, как правило, не развивается. Часто развивается АГ. Возможно раннее нарушение концентрационной функции почек. Морфологически – картина мезангиопролиферативного нефрита с отложениями IgG и комплемента, выражен тубулоинтерстициальный компонент.

Нередко поражения почек при гиперурикемии могут быть комбинированными, а также могут сочетаться с другими хроническими нефропатиями — аналгетической, диабетической и ишемическим поражением почек, особенно у пожилых больных.

Подагрические тофусы

Тофусы-– это скопления кристаллов моногидрата мононатриевой соли мочевой кислоты, окруженные гигантскими клетками, имеющие вид узелков, картина напоминает гранулему инородного тела. Они образуются как в суставах, так и в околосуставных тканях. Разрушая костную, хрящевую и мягкие ткани, они вызывают деформацию и вторичные дегенеративные изменения суставов(впервые были описаны Галеном). Они являются важным диагностическим признаком подагры («подагрические печати»), свидетельствуют о большой давности заболевания (более 4-5 лет) и, как правило, об очень высокой урикемии.


Типичная локализация тофусов – хрящи ушных раковин (при этом они никогда не располагаются в мочке уха), тыльная поверхность пальцев (узелки Гебердена всегда располагаются на боковых поверхностях!), область ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Размер их колеблется от булавочной головки до ореха или некрупного яйца, цвет – желтовато белый. Возможно вскрытие узлов с выделением через свищи беловатой массы, которую раньше сравнивали со сметаной или мелом, растворенным в воде, а в наше время – с зубной пастой. Тофусы редко инфицируются (бактерицидное действие уратов), хирургические вмешательства в области тофусов нежелательны из-за плохого заживления ран.

Кодировка по МКБ-10

Данное заболевание имеет код по МКБ-10 М10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции.

Классификация заболевания

Классифицировать подагрическую нефропатию можно по нескольким параметрам:

Как самостоятельное заболевание или осложнение другого патологического процесса:

  • Первичная – возникает при недостаточной выработке веществ, разрушающих мочевую кислоту и, как следствие, её активного накопления.
  • Вторичная – спровоцирована:
    • Приёмом определённых групп фармацевтических препаратов (цитостатики, петлевые и тиазидные диуретики, салицилаты, НПВС, антибактериальные препараты)
    • Уже имеющимися заболеваниями (сахарный диабет, гемолитическая анемия, эритремия, миелолейкоз, псориаз)
    • Отравлением химическими веществами (алкоголь) и солями тяжёлых металлов (свинец)

В зависимости от патогенетического механизма течения патологического процесса:

  • Интерстициальный нефрит с хроническим течением – поражается интерстициальная ткань и непосредственно почечные канальцы.
  • Уратный нефролитиаз – происходит образование камней, чаще всего в обеих почках.
  • Острая мочекислая нефропатия – быстро прогрессирующее состояние, которое без мгновенного терапевтического воздействия становится причиной почечной недостаточности.

Подагрическая нефропатия

Клиническая картина

Клиническая симптоматика подагрической нефропатии имеет свои особенности для каждого отдельного заболевания. Но при этом можно выделить ряд общих клинических симптомов, позволяющих заподозрить развитие этой патологии в целом.

К базовому симптомокомплексу можно отнести:

  • Болевой синдром, локализующийся в поясничной области с одной или обеих сторон. Боль носит тупой ноющий характер, имеет склонность к иррадиации по ходу мочеточника.
  • Никтурия – преимущественно ночные мочеиспускания.
  • Учащённое мочеиспускание в течение суток.
  • Иногда может возникать задержка мочи.
  • Не диагностированная ранее артериальная гипертензия с гипертоническими кризами.
  • Слабость, недомогание, лихорадка.
  • Снижение аппетита, частые головные боли, гипергидроз – явления, сопровождающие тубулоинтерсцитиальный нефрит.
  • Изменение цвета мочи по мере прогрессирования заболевания: чем более запущен патологический процесс, тем темнее моча больного.

Темная моча

Диагностический алгоритм

Диагностика подагрической нефропатии основывается на оценке жалоб пациента, осмотра, пальпации и проведении таких лабораторно-инструментальных методов обследования, как:

  • Общий анализ мочи – исследование может показать следы белка в моче, наличие лейкоцитов и крови, гипостенурия (низкая плотность мочи)
  • Анализ мочи по Нечипоренко, а также по методу Каковского-Аддиса – анализируется осадок мочи.
  • Общий и бихимический анализ крови – возможен лейкоцитоз, повышен показатель СОЭ, значительно повышена концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови,
  • УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства,
  • Экскреторная урография – подтверждает или опровергает подозрение о закупорке одного или обоих мочеточников экскрементами.
  • При необходимости МРТ почек.
  • Биопсия почечной ткани – только по строгим показаниям.

Методы лечения

Так как подагрическая нефропатия представляет собой собирательное понятие большой группы заболеваний, то и лечение подбирается под каждую отдельную болезнь.

Так, мочекаменная болезнь лечится либо консервативно (при конкрементах малых размерах), либо оперативно (когда камень большой и не может выйти из мочевых путей самостоятельно) при помощи электромагнитного дробления или открытого хирургического доступа.

Если речь идёт о мочекислой нефропатии, то тактика лечения такая же, как и при острой почечной недостаточности, в основе которой лежит постоянная инфузионная терапия с налаживанием достаточного суточного диуреза.

Тубулоинтерстициальный нефрит лечится консервативно с использованием лекарственных средств, нормализующих обмен пуриновых оснований, липидов, фосфатов. Кроме того, проводится тщательный мониторинг и нормализация уровня pH крови и показателей артериального давления.

Базисным препаратом в лечении подагры и обязательным при развившейся нефропатии, является Аллопуринол.

Аллопуринол

Данное фармацевтическое средство не только снижает непосредственную продукцию уратов и снижает концентрацию мочевой кислоты в организме, но и оказывает выраженное нефропротективное действие, что также немаловажно.

Если заболевание носит хронический характер, с чередующимися периодами обострений и ремиссий, то в моменты затишья патологического процесса показано проведение курсов физиотерапевтических процедур: электроимпульсную и магнитотерапию, а также фитолечение в санаториях со щелочными минеральными водами.

В лечении подагрической нефропатии особое место занимает диета, полностью исключающая продукты, провоцирующие активацию выработки мочевой кислоты. В приоритете у больных с подагрой, как с поражением почек, так и без таковых должны быть овощи и фрукты, оказывающие диуретическое действие.

Профилактика

В основе профилактики подагрической нефропатии лежит контроль над основным заболеванием. Человек, больной подагрой должен соблюдать все предписания и рекомендации врача по лечению, а также соблюдать строгую диету.


Использованные источники

  1. krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/gouty-nephropathy
  2. ortocure.ru/kosti-i-sustavy/podagra/podagricheskaya-nefropatiya.html
  3. medicalj.ru/diseases/urology/935-podagricheskaja-nefropatija
  4. studfile.net/preview/6234084/page:5/
  5. kardiobit.ru/pochki/lechenie/podagricheskaya-nefropatiya-prichiny-simptomy-i-metody-lecheniya

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.