АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ


уход после ампутацииУход после ампутации включает уход за культей, лечение боли и раннюю реабилитацию ампутанта.

Уход за культей после ампутации

Тугое или эластическое бинтование культи не должно выполняться у пациентов, перенесших ампутацию в связи с сосудистым заболеванием, поскольку это может оказывать нежелательное давление и вызывать отторжение ткани. Жёсткие лейкопластырные повязки не применяются у пациентов с ампутированными конечностями на фоне сосудистой патологии, хотя в результате некоторых исследований было сделано предположение о том, что подобные повязки снижают частоту формирования контрактур, возникающих в результате транстибиальной ампутации. Повязка с применением клейкой светопрозрачной полимерной плёнки, накладываемая при уходе после ампутации в послеоперационном периоде, может быть весьма полезной, способствуя более и регулярному осмотру раны.
период раннего ухода после ампутации этот тип повязки облегчает задачу терапевта при осмотре ран до и после использования ходунков. Там, где требуется традиционная повязка на рану, на культю обычно накладывается эластичный сетчато-трубчатый бинт (например, Tubifast) с тем, чтобы удерживать эти повязки на определённом месте. Если рана зажила или заживает удовлетворительно, на культю надеваются эластические и компрессионные чулки с распределённым давлением (например, Juzo) и не снимаются в течение 2-3 недель послеоперационного периода с целью стабилизации отёка. Поддерживающие культю устройства приспособлены к креслу-коляске таким образом, чтобы давать возможность пациентам придавать культям ниже уровня коленного сустава возвышенное положение. Иногда подходящие опорные приспособления могут понадобиться и для длинных культей, сформировавшихся после трансфеморальных ампутаций или экзартикуляций в коленном суставе. Большое значение для защиты другой ноги от возможных повреждений креслом-качалкой может иметь удобная и специально подобранная обувь. С этой целью применяются ослабляющие давление голеностопные ортезы. Кроме того, они уменьшают давление на пятку в положение лёжа.

Купирование болевого синдрома

Для успешного осуществления ухода после ампутации крайне необходимо купирование болевого синдрома в культе и фантомных болей у пациента. Хофтон (Houghton) с соавторами выявили наличие существенной взаимосвязи между болью до ампутации и фантомными болями в течение первых 2 лет после ампутации у пациентов, перенесших эту операцию по причине сосудистой патологии.
и исследовании, в котором большинство участников были представлены пациентами с ампутированной конечностью вследствие сосудистой патологии, Николайсен (Nikolajsen) с соавторами выявили взаимосвязь между болью до операции и случаями возникновения фантомных болей на протяжении 1 недели и 3 месяцев, но не позднее 6 месяцев после ампутации. Раннее вовлечение в процесс «команды по борьбе с болью» в соответствующих случаях очень полезно. На протяжении многих лет применялся целый ряд лекарственных воздействий, но в настоящее время средствами выбора при лечении нейропатической боли признаны трициклические антидепрессанты и блокаторы натриевых каналов. О противосудорожном лекарственном средстве карбамазепине (неспецифическом блокаторе натриевых каналов) сообщается как об эффективном средстве борьбы с фантомной болью.

В рандомизированном исследовании с участием 19 пациентов монотерапия габапентином оказалась эффективнее плацебо при облегчении фантомных болей после ампутации нижних конечностей. В рандомизированном исследовании с участием 25 пациентов,перенесших ампутацию, Бах (Bach) с соавторами установили, что число случаев возникновения фантомных болей уменьшилось через 6 месяцев после ампутации, но не через 1 неделю или 12 месяцев в группе пациентов,которым была проведена спинномозговая анестезия за 72 часа до ампутации, в сравнении с группой контроля. По результатам слепого исследования с участием 60 пациентов, которым была проведена спинномозговая анестезия за 1 день до ампутации, сделан вывод о невозможности предотвращения фантомных болей проведением эпидуральной блокады короткой продолжительности.


В добавление к лекарственному лечению болей в культе и фантомных болей, при уходе после ампутации полезными могут оказаться многообразные неинвазивные методы лечения — чрескожная электростимуляция нерва, вибрационная терапия, акупунктура, гипноз и метод биологической обратной связи, хотя их эффективность имеет ограниченную доказательную основу.

Ранняя реабилитация

С целью обеспечения эффективной и своевременной программы реабилитации, как завершающего этапа ухода после ампутации, врачу-трудотерапевту и физиотерапевту желательно работать в тесной взаимосвязи. Врач-физиотерапевт обычно наблюдает за пациентом, перенесшим ампутацию, уже в первый день послеоперационного периода и начинает программу обучения двигательной активности в пределах постели, движениям в суставах, перемещению в кресло-коляску и передвижению в нём в зависимости от общего состояния пациента и степени эффективности купирования болей.

Физические упражнения для культи, а также оставшихся нижних и верхних конечностей, растяжка мышц, выполнение комплекса упражнений для проксимальных суставов, поддержания равновесия в положении сидя и улучшения состояния сердечно-сосудистой системы в целом — всё это вносят в программу ухода после ампутации.
целью облегчения выполнения программы каждого пациента, перенесшего ампутацию, как можно раньше обследуют на способность к передвижению в кресле-коляске и постели. Пациента, перенесшего ампутацию, научат навыкам, необходимым для самостоятельного применения кресла-коляски. В течение 1 недели обследования терапевт, как правило, в достаточной степени убеждается в потенциальной способности пациента применять протез; однако некоторые пациенты, перенесшие ампутацию, слишком слабы в раннем периоде ухода после ампутации, но позже их состояние может улучшаться по мере проводимой протезной реабилитации. Именно поэтому может понадобиться позднее обследование данной группы пациентов, перенесших ампутацию.

Операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти.

Флегмоны тыльной поверхности кисти вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации.

Так же вскрывают и ладонные абсцессы кисти.

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по её средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Некротизированный апоневроз иссекают в пределах здоровых тканей.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают так же. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения пятого пальца необходимо вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.


При Флегмоне возвышения первого пальца применяют разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения первого пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с отведением первого пальца.

Также вскрывают разрезом, проводимым кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение первого пальца от срединной части ладони. Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2-3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

При ВЭ-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища первого и пятого пальцев и пространство Пирогова-Парона.

Панариции — гнойное воспаление тканей пальца. различают:

• Кожный.

• Околоногтевой или паронихий.

• Подкожный.

• Сухожильный или гнойные тендовагиниты.

• Костный.

• Суставной.

• Пандактилит.


При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря.

Делают рассечение отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. Необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. Затем тщательная ревизия раневой поверхности.

при подкожном панариции делают Линейно-боковые разрезы Клаппа. раскрывают гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

Овальный разрез при подкожном панариции делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключённой в ней костью, большая — ладонную мякотную подушечку.

Дугообразный разрез позволяет создать отток гнойного отделяемого, не нарушает тактильную чувствительность. Рубцы тонкие, эластичные, функция пальца не нарушается.

Паронихий — воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей.

В зависимости от локализации гнойного очага применяются клиновидные, ПЭ-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Если гной распространился под ногтевую пластинку только в боковом или дистальном отделе, одновременно со вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу.


Подногтевой панариций это скопление экссудата под ногтевой пластинкой, когда фиксация её к ложу утрачивается и она остаётся прочной лишь в проксимальном отделе у матрикса.

Делают резекциею ногтевой пластинки.

Также трепанируют ногтевую пластинку над скоплением гноя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму.

При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы.

После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. Затем выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или полное удаление поражённой фаланги.

Суставной панариций возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу проникает в суставную щель.


сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются.

на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её.

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых вынуждены прибегать к его ампутации.

Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей.

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Ампутация — одна из старейших хирургических процедур в медицине. Первое известное упоминание встречается в Кодексе Хаммурапи, написанном в 1700 году до нашей эры. Хирургические техники были описаны Гиппократом (460-370 до н.э.).

Ампутация — это первично-реконструктивная операция, результатом которой является усечение конечности на удалении от патологического очага, создание условий для заживления ампутационной раны и подготовки культи к протезированию.

Показаниями к ампутации являются: травма конечностей (неполные отрывы конечностей, осложненные открытые переломы С-Д 3(А В С), боевые ранения), сосудистые заболевания, сахарный диабет, в том числе диабетическая стопа, злокачественные опухоли, хирургическая инфекция (анаэробная клостридиальная инфекция, ожоги и отморожения 4 степени, хронический остеомиелит с обширными костными дефектами), врожденные пороки развития и дефекты конечностей.

Особенности выполнения ампутаций

Хирургическая техника ампутации зависит от уровня усечения конечности и анатомических особенностей сегмента.
и тяжелых разрушениях конечности уровень ампутации должен соответствовать минимальной микробной контаминации и некроза тканей. Проведение ампутации требует соблюдения костно-мио-фасциопла-стического принципа: формирование овальной формы кожнофасциального лоскута, усечение мышц антагонистов на равноудаленном пространстве от костного опила, усечение бедренной, плечевой кости и костей предплечья апериостальным способом на уровне сократившихся мышц. Ушивание раны культи возможно при убежденности в удалении нежизнеспособных тканей и оставлении пациента под наблюдение.

Выбор уровня ампутаций при тяжелой травме и боевых повреждениях определяется безопасностью развития хирургической инфекции. Вместе с тем, следует избегать гильотинных ампутаций и оставления костного опила, не прикрытого мягкими тканями. Ампутация при травматических разрушениях конечности выполняется по принципу первичной хирургической обработки раны. В большинстве случаев наложение первичных швов при ампутациях после тяжелых травм противопоказано. При железнодорожных травмах, а также при боевых ранениях, особенно минно-взрывных, для первичных швов имеются абсолютные противопоказания.

Среди сосудистых заболеваний, прямо или косвенно приводящих к безвозвратной потере жизнеспособности конечности, лидирует диабетическая ангиопатия и атеросклероз.

Первичные ампутации при критической сосудистой недостаточности выполняются на фоне острой ишемии конечности с признаками выраженного нарушения тканевой оскигенации. В этой ситуации ампутация является средством спасения жизни пациента, так как развитие ишемической гангрены конечности заканчивается интоксикацией организма на фоне уже имеющийся полиорганной недостаточности.


Диабетическая стопа также, как и вторичные гангрены конечностей вследствие неэффективности сосудистых реконструкций, может явиться показанием для ампутации. Попытки сохранить проксимальные части стопы приводят к болезненным культям, которые чаще не подлежат протезированию. Поэтому уровень ампутации выбирается на основании границ гнойно-воспалительного процесса и сосудистых нарушений. При поражении среднего и заднего отдела стопы оптимальным уровнем ампутации является средняя часть голени. Проведение костно-пластических операций Пирогова или Буте нецелесообразно.

При злокачественных заболеваниях, в большинстве случаев поводом для ампутаций является остеогенная саркома. После ампутаций по поводу злокачественных новообразований, выполненных по принципу абластич-ности и вдали от первичного очага, возрастает роль раннего первично-постоянного протезирования.

Еще один показанием к ампутации может послужить наличие хирургических инфекции конечностей, имеющие прогрессивное развитие с угрозой генерализации, развития сепсиса и полиорганной недостаточности.

Частой причиной в необходимости ампутаций является гнойно-септический процесс вследствие открытой травмы. Наряду с выраженными нарушениями в кровоснабжении тканей, их перфузии, даже без повреждения магистральных сосудов, широкомасштабное первичное разрушение мягкотканого и костно-суставного аппарата конечностей приводит к первичному и вторичному некрозу. Общая кровопотеря и гипоксия запускают механизм системного воспалительного ответа организма, в результате чего высвобождаются эндо- и экзотоксины, приводящие к полиорганной недостаточности. В этой связи ампутация деструктивной конечности, широко контаминированной аэробной и анаэробной микрофлорой, является попыткой спасти пациента от смерти. Ампутация производится в пределах здоровых тканей по принципу вторичной хирургической обработки. В случаях заражения ран и тканей анаэробной клостридиаль-ной и неклостридиальной инфекцией помимо усечения конечности необходимо произвести широкие межфас-циальные разрезы для тканевой декомпрессии и оксиге-нации. Ушивание ран недопустимо.

Холодовая травма приводит к комбинированному поражению конечности. Ампутации при отморожениях выполняются в период полной демаркации некротических тканей. Условием выполнения ампутаций на протяжении стопы является возможность укрытия раны кожным лоскутом. Свободная кожная пластика приводит к порочно й культе. Ампутации на протяжении кисти выполняются с максимальным сбережением сегмента. Укрытие ран кисти возможно методами перемещенных трансплантатов.

Среди высокотермических травм, приводящих к необходимости ампутаций конечностей, преобладает электротравма, ожоги пламенем. При электротравме чаще страдают верхние конечности. Тяжесть поражения электрическим током прямо пропорциональна напряжению и длительности его воздействия. Ампутация при электротравме должна быть выполнена в ближайшее время, после стабилизации общего состояния пациента.

Развитие гнойносептических осложнений от воздействия электричества имеет порой стремительный характер. Выбор уровня ампутации довольно труден, поэтому следует ориентироваться на очаги перифокального воспаления и данные ультразвукового исследования тканей в сравнении со здоровой стороной. Целесообразно проведения магнитно-ядерной томографии, выявляющей зоны тканевой деструкции.

Ожоги пламенем при длительном воздействии приводят к обугливанию конечности. Ампутации следует выполнять при видимой демаркации некроза.

Глубокие некрозы тканей конечностей вследствие ожога кипятком являются результатом длительного воздействия термического фактора, более 15-20 минут, когда происходит денатурация белка кожи и мышечных тканей. Ампутация должна осуществляться в ближайшее время после стабилизации гемодинамических показателей.

При длительно существующем инфекционном процессе вследствие перенесенных травм, операций, сопровождающихся имплантациями костных фиксаторов и эн-допротезов, приводит к хронической интоксикации, функциональным нарушениям и депрессии. Ампутацию в таких ситуациях необходимо проводить вне очага хронической

инфекции, желательно в период ремиссии и снижения уровня микробного загрязнения. (менее 10*6). При ампутации на уровне другого сегмента рана культи может быть ушита с оставлением пассивного дренаже на 24 часа.

Пороки и болезни культей

Наиболее часто встречающимися пороками культей являются мягкотканые деформации и рубцы, контрактуры и функционально невыгодные положения в близлежащих суставах (атрофические рубцы, гипертрофические рубцы, избыточно длинные и очень короткие культи, конические и булавовидные культи, культи с избыточными мягкими тканями). Все эти разновидности затрудняют протезирование и способствуют развитию болезней культей. Поэтому пороку культей являются показаниями для проведения реконструктивных операций — реампутации.

Болезни культей являются результатом некорректной хирургической техники, неправильной техники про-тезостроения, неправильной эксплуатации протеза, неправильной ходьбы и неправильным уходом за культей. К болезням культей относятся: кожные намины, гиперкератоз, втянутые рубцы, келоидные рубцы, торцевой экзостоз, лихенизация, сосудистая недостаточность, трофические расстройства, дермоиды, невромы.

Лечение болезней культей зависит от их выраженности и особенностей проявления. Функциональные расстройства кровообращения, лихенизации и гиперкератоз подлежат консервативному медикаментозному и физиотерапевтическому лечению.

Кожные намины, втянутые и келоидные рубцы, экзостозы, невромы и дермоиды требуют реконструктивных хирургических операций по индивидуальным показаниям. Видами хирургических реконструктивных операций при пороках и болезнях культей являются: ампутация выше смежного сустава, реампутация (в пределах усеченного сегмента), иссечение избыточных тканей и рубцов «операция портного», удаление экзостозов, невролиз.

Школа ходьбы

Протезирование конечностей представляет из себя сложный ортопедический, технический, биомеханический и общемедицинский процесс, в результате которого достигается медицинская и социально-бытовая реабилитация. Функциональные результаты зависят от сроков протезирования. Первичное протезирование в ранние сроки после ампутации позволяет достигнуть высокого уровня функциональности искусственной конечности.

Современное протезирование нижних конечностей использует нанотехнологии, позволяющие сохранить уровень функциональной активности человека, предшествующий потере конечности.

Важную роль в реабилитации пациента после протезирования играет школа ходьбы, целью которой является возвращение стереотипов ходьбы до потери конечности, учитывая уровень физической активности и морбидности инвалида. Важным условием ходьбы на протезе является подготовка инвалида с первых дней после ампутации.

На первом этапе школы ходьбы проводится обучение активным физическим упражнениям в кровати, на стуле, в вертикальном положении и умению пользоваться костылями или ходунками. Целью этого этапа является профилактика контрактур, фантомного синдрома, снижение отека мягких тканей культи и формирование нового артериовенозного кровообращения.

Вторым этапом проводится обучение пользованию лечебно-тренировочным протезом (надевание протеза,

вертикализация и ходьба на месте, использование дополнительной опоры при помощи костылей и брусьев.

Третьим этапом является создание первично-постоянного протеза и обучение ходьбы с инструктором в условиях специализированного тренажерного зала. Целью данного этапа является освоить стояние на протезе, научиться удерживать равновесие, равномерно распределять вес тела на сохранившуюся и ампутированную конечность, выработать правильный стереотип ходьбы и освоить передвижение на протезе по ровной поверхности, а так же передвижение с разным темпом по различным поверхностям (гравий, песок, газон), склонам, лестницам и освоить действия при внештатной ситуации — научиться падать и вставать с протезом.

Заключение

Разрушительный характер ампутации иногда приводит к тому что хирург рассматривает данную операцию как нечто, чего стоило бы избежать, однако в случае когда спасти конечность невозможно, ампутация является первым шагом к возвращению пациента к привычной жизни в обществе.

Ампутацию следует считать реконструктивной операцией и при ее выполнении стремиться к созданию максимального качества культи, чтоб облегчить адаптацию протеза и как следствие получить лучший результат комплексной реабилитации.

Реабилитация необходима, чтобы помочь людям с ограниченными возможностями жить в обществе и повысить их качество жизни. При уходе за пациентом с ампутированными конечностями работа, выполняемая многопрофильной командой, является основополагающей, где медицинский персонал играет очень важную роль, как в непосредственном уходе за пациентом, так и в своевременной диагностике осложнений, а также оказание эмоциональной и поддержки, которая необходима как пациенту, так и его семье.

Все это направлено на то, чтобы как можно скорее адаптировать пациента к новой ситуации как в сфере труда, так и в социальной сфере и в семье.

В настоящее время возрастает количество пациентов с высокоэнергетическими повреждениями крупных сегментов скелета по причине дорожно-транспортных и катотравм. Так же увеличивается количество пациентов с сосудистой патологией и заболеваниями эндокринной системы, что в свою очередь приводит к резкому увеличению в популяции пациентов перенесших ампутации конечностей.

Пациенты перенесшие ампутации конечностей представляют значительную медицинскую и социальную проблему. Пороки культей сформированные по причине нарушений хирургической техники при проведении реконструктивных операций зачастую усложняют протезирование конечностей и социальную адаптацию пациентов этой тяжелой группы.

Возможности внешнего протезирования в нестоящее время бурно развиваются. Протезирование конечностей представляет из себя сложный ортопедический, технический, биомеханический и общемедицинский процесс, в результате которого достигается медицинская и социально-бытовая реабилитация. Функциональные результаты зависят от сроков протезирования. Важным условием безопасной ходьбы является подготовка инвалида с первых дней после ампутации. Так же важную роль в реабилитации пациента играет школа ходьбы, целью которой является формирование правильного стереотипа ходьбы, обучения хождению на протезе по различным поверхностям и освоить действия при внештатных ситуациях.


Использованные источники

  1. surgeryzone.net/info/info-hirurgia/uxod-posle-amputacii.html
  2. studfile.net/preview/7022873/page:12/
  3. cyberleninka.ru/article/n/amputatsii-konechnostey-i-protezirovanie

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.