Тендинит ахиллова сухожилия


Показания к ультразвуковому исследованию мелких суставов:

  • Воспалительные поражения ревматоидной природы — артриты;
  • Недавно перенесённые травмы рук и ног и подозрении на разрывы мышц и сухожилий, связок;
  • Неревматоидные воспалительные процессы;
  • Хронические патологические заболевания суставов, характеризующиеся разрушением суставных хрящей — артрозы;
  • Болевая симптоматика, локализующаяся в суставах;
  • Подозрение на опухоли различной природы;
  • Патологии эндокринной системы;
  • Предоперационная подготовка;
  • Оценка эффективности лечения.

Подготовка к УЗИ мелких суставов стопы или кисти

УЗИ пятки или других частей тела, сформированных мелкими суставами, не требует от пациента никакой предварительной подготовки. В случае, если пациент проходит курс внутрисуставных инъекций, их придётся отменить не позже чем за 5 дней до проведения УЗ-диагностики.

Методика проведения УЗИ мелких суставов


Пациенту проводят УЗИ мелких суставовВ процессе проведения процедуры через исследуемую область пропускают акустические ультразвуковые волны. Они не слышны уху, но улавливаются тканями организма и отражаются ними. УЗ-датчик улавливает эти отражения и проецирует их на экран в виде изображения, которое и изучает диагност.

Для того, чтобы обеспечить качественное изображение УЗИ пяточной кости или ахиллова сухожилия, используют медицинский гель. Его наносят на кожу исследуемой области. Он обеспечивает плотное прилегание датчика УЗ-сканера и исключает воздушные прослойки между ним и кожной поверхностью. Таким образом, обеспечивается высокое качество визуализации.

Методика проведения УЗИ одинаковая для всех мелких суставов:

  • Пациент освобождает от одежды или украшений исследуемую область;
  • Врач наносит на неё медицинский гель;
  • Для получения изображения диагност водит датчиком УЗ-сканера по исследуемой области, ставя его под разными углами;
  • После того, как нужная информация получена, пациент может вытереть гель и получить данные исследования на руки.

В процессе УЗИ мелких суставов исследуют:

  • кисти рук;
  • стопу;
  • пяточную кость;
  • ахиллово сухожилие.

В настоящее время ультразвуковое исследование широко используется в диагностике патологии костно-суставной системы наряду с традиционным рентгенологическим исследованием и МРТ (магнитно-резонансная томография), отображая состояние суставов и околосуставных структур. Многие пациенты жалуются на локальную боль в определенных частях стопы или голеностопного сустава , в этих случаях УЗИ (ультразвуковое исследование ) играет важнейшую роль в проведении дифференциального диагноза. Наиболее часто в практике встречается боль по задней поверхности голеностопного сустава и в области пятки. У пациентов с болью или отеком стопы и голеностопного сустава УЗИ суставов и околосуставных структур позволяет визуализировать наличие гематомы, синовита, тендинопатии и разрывов сухожилий. «Золотым стандартом» исследования костно-мышечной системы на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. Но небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивают применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава . Неоспоримыми достоинствами метода ультразвуковой диагностики являются неинвазивность, высокая информативность, простота выполнения исследования, отсутствие противопоказаний, возможность многократного исследования в режиме реального времени с применением функциональных проб и низкие экономические затраты.
лью ультразвукового исследования ахиллова сухожилия является дифференциальный диагноз следующих состояний : паратенопатии, локальной или диффузной тендинопатии без частичного разрыва, с частичным разрывом, с полным разрывом, энтезопаии, бурситов преахиллярной и ретроахиллярной сумок. Целью моего исследования явилось изучение возможностей эхографии в диагностике заболеваний и травматических повреждений ахиллова сухожилия.

Обследованы 23 пациента с клиническими признаками травматического повреждения ахиллова сухожилия: женщин — 9, мужчин — 14.

Распределение по возрасту: 21-30 лет — 3; 31-40 лет — 5; 41-50 лет -5; старше 50 лет — 10. Первичная диагностика осуществлялась на основании общей оценки результатов стандартного клинического, рентгенологического, ультразвукового, МРТ исследований. В половине случаев было выполнено повторное УЗИ с целью динамического наблюдения результатов лечения.

Таблица 1

Патология ахиллова сухожилия

Выявленная патология ахиллова сухожилия Общее количество пациентов 23, из них: %

Диффузный тендинит 17 73,9

Локальный тендинит 4 17,4

Тендинит с преахиллярным бурситом 18 78,3

Тендинит с ретроахиллярным бурситом 8 34,8

Неизмененное ахиллово сухожилие с теносиновитом сухожилий берцовых мышц и преахиллярным бурситом 2 8,7


Частичное повреждение ахиллова сухожилия 4 17,4

Полный разрыв ахиллова сухожилия 2 8,7

Синдром Хаглунда 10 43,5

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Уо1шоп Е8 ^Е, США), линейным датчиком 11-17 МГц . Результаты ультразвукового исследования сопоставлялись с результатами МРТ у большинства пациентов. Ультразвуковое исследование и оценка ахиллова сухожилия проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом УЗ (ультразвуковой) -луч должен составлять с исследуемым сухожилием прямой угол. В противном случае, даже при небольшом наклоне датчика в сторону, вступает в силу артефакт анизотропии, при котором эхогенность исследуемого участка резко снижается ,это симулирует патологию структуры, создает предпосылки для ошибок в интерпретации изображения сухожилия. Для подтверждения выявленных изменений производилось сравнение с контрлатеральной стороной. При исследовании сухожилия оценивались размеры, эхоструктура, эхогенность, контуры, место перехода в мышечную ткань , динамическое наблюдение позволяло визуализировать функцию сухожилия в движении , взаимоотношение культей при разрывах. При исследовании оценивалась эхогенность и состояние надкостницы пяточной кости в проекции прикрепления сухожилия.

Полные разрывы сухожилий не вызывают трудности при клиническом осмотре и проведение ультразвукового исследования не столь необходимо, потому что диагноз клинически очевиден. Однако, некоторые повреждения сухожилий, расположенных глубоко в мягких тканях, или сильная боль затрудняют клиническую оценку.
И помогает в оценке серьезности и степени повреждения сухожилия. Информация о диастазе между сухожильными концами или от места его прикрепления к суставу при полном разрыве помогает хирургу в выборе оптимального операционного подхода. При частичных разрывах клинический диагноз может быть предположительным и УЗИ помогает в отличии повреждения сухожилия от других заболеваний.

Дегенеративные изменения приводят к утолщению сухожилия, с отсутствием или умеренной болью, нарушению функции . Главные ультразвуковые признаки — центральная или рассеянная гетерогенность структуры с гипоэхогенными областями, внутрисухожильное асептическое воспаление и кальцинозы . Кальцификаты выявляются как линейная эхоструктура, расположенная в толще сухожилия, с эхотенью за ним . Разрывы сухожилия нередко происходят на фоне дегенеративных изменений у пациентов старше 40-50 лет. Имеются многочисленные теории, объясняющие дегенеративный процесс в сухожилии. Разрыв сухожилия наиболее часто происходит в средней части ,на 5-6 см выше его прикрепления. Разрыв сухожилий данной локализации обычно связан с предшествующей тендинопатией [1,с.399] . Другим типом повреждения является изолированный отрыв сухожилия от места его прикрепления ,иногда вместе с костным фрагментом.

Ахиллово сухожилие лучше всего исследовать в положении лежа на животе, стопы должны свободно свисать с края кушетки.
иллово сухожилие является продолжением икроножной и камбаловидной мышц с местом прикрепления к пяточной кости .Около места прикрепления к пяточной кости кпереди от ахиллова сухожилия определяется треугольник Кагера , выполненный жировой тканью. Ахиллово сухожилие не имеет истинной синовиальной оболочки и окружено плотным слоем соединительной ткани. Таким образом , в области ахиллова сухожилия в норме синовиальной жидкости не отмечается. Паратенон ,окружающий сухожилие, выявляется как две эхогенные линии вокруг сухожилия .Кпереди от сухожилия находится преахиллярная сумка, кзади от сухожилия ретроахиллярная сумка. Ахиллово сухожилие исследовалось от места прикрепления к пяточной кости до места перехода в икроножную и камбаловидную мышцы. Группу из 23 человек составили пациенты с повреждениями и заболеваниями пяточного сухожилия — таблица 1. Были диагностированы полные и частичные разрывы пяточного сухожилия, его тендинопатии, а также формирование преахиллярного,ретроахиллярного бурсита с признаками паратенонита. У 2 пациентов патологии ахиллова сухожилия не выявлено, определялся преахиллярный бурсит и теносиновит сухожилий берцовых мышц . Преахиллярная сумка лоцировалась в нижнем углу жирового треугольника Кагера, в норме имеет щелевидную форму с передне-задним размером не превышающим 3 мм. Кроме растяжения сумки жидкостью при эхографии можно выявить утолщение синовиальной оболочки сумки. В 18 случаях преахиллярная сумка была увеличена более ,чем на 4 мм, синовиальная оболочка утолщена , визуализировался жидкостный компонент, усиленная васкуляризация . Поверхностная, подкожно расположенная ретроахиллярная сумка в норме не визуализируется из-за малых размеров. В 8 случаях листки сумки были разобщены, определялось незначительное скопление жидкости, в режиме ЦДК выявлена усиленная васкуляризация.


В норме толщина ахиллова сухожилия в средней трети составляет 4-6 мм, что зависит от возраста, пола и конституции обследуемого, в моем исследовании проводилось сравнение патологически измененного сухожилия с контрлатеральной стороной, где передне-задний размер в средней трети сухожилия варьировал от 6,5 до 7,0 мм, т.е. был больше нормы, что можно объяснить наличием дегенеративных изменений в контрлатеральном сухожилии . Ахиллово сухожилие в норме при поперечном срезе имеет форму эллипса, передний край имеет ровную или немного вогнутую форму.

Причинами тендинопатии ахиллова сухожилия являются занятия спортом и другой физически активной деятельностью, анатомические факторы ,возраст, конституциональные особенности, употребление некоторых лекарственных препаратов ,сопутствующие заболевания .

УЗ -признаком тендиноза явились диффузное и локальное веретенообразное утолщение и снижение эхогенности (чаще диффузного характера) исследуемого сухожилия в сравнении с контрлатеральной стороной .В поперечном сканировании сухожилие становилось более округлым. В месте прикрепления сухожилия к пяточной кости (энтезис) определялись гиперэхогенные точечные включения .В исследуемой группе в 17 случаях выявлено веретенообразное расширение ахиллова сухожилия ,передне-задний размер в средней трети сухожилия варьировал от 0,8 см до 1,2-2,3 см, при поперечном срезе сухожилие выглядело как округлое шарообразное образование неоднородное по эхоструктуре с очагами резко сниженной эхогенности.
ффузное снижение эхогенности отмечалось в 14 случаях тендинопатии, в 7 случаях выявлено локальное снижение эхогенности. Во всех случаях выявлена картина патологической гиперваскуляризации сухожилия и окружающих тканей. Паратенонит при ультрасонографии (УСГ) виден как гипоэхогенный край ,вовлекающий в основном заднюю порцию сухожилия, визуализировался во всех случаях тендинопатии. Патологические изменения дистальной порции сухожилия с вовлечением места прикрепления могут развиваться при хроническом растяжении, импинджменте с костными разрастаниями задне-верхнего края пяточной кости-синдром Хаглунда или ретрокальканеальный бурсит ,который был выявлен в исследуемой группе в 10 случаях. Частой причиной синдрома Хаглунда является длительная микротравматизация мягких тканей по задней поверхности пяточной кости [1,с.397]

Полные и частичные разрывы Ахиллова сухожилия в исследуемой группе случились у 6 пациентов: 2 случая полного разрыва ахиллова сухожилия , 4 случая частичного повреждения. В случаях полного разрыва ахиллова сухожилия возраст пациентов был 62 года и 70 лет, возраст пациентов с частичным разрывом 40,43,44 и 54 года.
-признаками полного разрыва Ахиллова сухожилия явились прерывание сплошного контура сухожилия и появление гипоэхогенной зоны дефекта на расстоянии 5-6 см от места прикрепления к пяточной кости. При расхождении концов сухожилия оно не визуализировалось в анатомическом месте расположения. В первом случае концы сухожилия обнаруживались дистальнее и проксимальнее места повреждения. Между ними находилась гипоэхогенная зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами, с полным отсутствием эхосигналов, которая соответствовала образующемуся участку гематомы. Во втором случае организующаяся гематома и плохая локация концов сухожилия на фоне хронической тендинопатии затрудняли диагностику. В этих случаях сухожилие исследовалось при осторожном тыльно-подошвенном сгибании-разгибании, и в результате ранее не определяемый зазор между концами сухожилия становился видимым. Пациенты направлены в стационар для оперативного лечения, где был подтвержден диагноз полного разрыва сухожилия .

В исследуемой группе основным ультразвуковым признаком неполного разрыва сухожилия являлось наличие анэхогенной зоны в толще сухожилия .При динамическом исследовании , подошвенном и тыльном сгибании стопы ,свободные концы поврежденного сухожилия не идентифицировались. Во всех случаях полного и неполного разрыва в структуре сухожилия определялись гиперэхогенные включения с акустической тенью диаметром от 3-5 мм до 15 мм, разрыву сопутствовал выраженный тендинит ахиллова сухожилия на фоне дегенеративных изменений эхоструктуры .В одном случае выявлена компрессионная невропатия сурального нерва .
чение пациентов с тендинитом ахиллова сухожилия с преахиллярным и ретроахиллярным бурситом и паратенонитом и с частичным разрывом ахиллова сухожилия проводилось в амбулаторных условиях. Из физиотерапевтических методов лечения с успехом применялся метод ударно-волновой терапии, магнитолазеротерапии, эхотермотерапии ,магнито-резонансной терапии, фонофорез с диклофенаком,озоновые обкалывания . На контрольных УЗ-исследованиях выявлена положительная динамика.

Выводы:

Применение мультичастотных датчиков, высокочувствительного цветного допплеровского картирования резко повысило чувствительность эхографии для выявления патологии сухожилий . Анализ эхоструктуры сухожилий позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии. Высокая достоверность и точность выявления повреждений в сочетании с низкими затратами, частота динамического исследования и простота метода выдвигает ультрасонографию на одно из ведущих мест среди других методов исследования (МРТ).


Использованные источники

  1. drclinics.ru/nashi-uslugi/med-uslugi/ultrazvukovye-issledovaniya/uzi-melkikh-sustavov-odnoy-anatomicheskoy-oblasti/
  2. cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-ehografii-v-diagnostike-zabolevaniy-i-travmaticheskih-povrezhdeniy-ahillova-suhozhiliya
  3. orto-life.ru/treat/boli-v-stope/tendinit-akhilova-sukhozhiliya/

Оставьте комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.